Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Требования к уровню усвоения содержания учебного материала




 

Слушатель должен иметь представление  
  Об особенностях эпидемиологической ситуации заболеваемости раком печени в Сибирском федеральном округе и Омской области
  О факторах риска заболевания раком печени: предшествующей патологии печени и социальных факторах
  О путях и вероятности вторичного опухолевого поражения печени
Слушатель должен знать
  Клинико-анатомическую классификацию первичного рака печени, предложенную H.Eggel, ВОЗ и по TNM
  Клиническую картину первичного рака печени
  Диагностику первичного рака печени
  Достоинства различных инструментальных методов исследования
  Методы оценки функционального состояния печени
  Методы лечения первичного рака печени
  Метастатическое опухолевое поражение печени (вторичный рак печени)
  Хирургическое лечение вторичного рака печени
  Развитие и прогноз рака печени
  Противоопухолевые препараты, применяемы при лечении рака печени, механизм их действия, осложнения
  Психологические аспекты диагностики и лечения больных раком печени Правовые и деонтологические нормы общения с пациентом и его родственниками
Слушатель должен уметь
  Собирать жалобы, анамнез
  Выполнять осмотр больного с оценкой общего состояния. Проводить анализ болевых ощущений, нарушений функций печени
  Пальпировать живот (наличие асцита, наличие пальпируемой опухоли, пальцевое исследование прямой кишки)
  Составлять рациональный план обследования с учетом сопутствующей патологии
  Осуществлять оценку функционального состояния печени
  Оценивать результаты УЗИ, компьютерной и МР томографии, сцинтиграфии, ангиографии, пункции печени,исследования поджелудочной железы, данные лабораторной диагностики
  Определять стадию заболевания
  Определять тактику лечения, прогноз
  Сообразно избранной тактике на практике осуществлять лечение
  Решать деонтологические задачи и психолого-педагогические проблемы, связанные со сбором информации о пациенте, его информировании о болезни и тактике лечения
  Обучать больного адекватному отношению к болезни и действиям медицинского персонала

 

Наиболее часто встречаемые доброкачественные образования и предраковые состояния печени

Опухоли печени разделяются на три категории: доброкачественные, первичные злокачественные опухоли, метастатические опухоли печени.

Доброкачественные. Самые распространенные – это гемангиомы. Частота встречаемости 2-3% от общей популяции. В большинстве случаев они не требуют никакого лечения.

Первичные злокачественные опухоли. Наиболее часто встречается гепатоцеллюлярная карцинома – возникает из печеночных клеток, которая осложняет почти всегда хронические заболевания печени, в частности цирроз и холангиоцеллюлярный рак, развивающийся из клеток внутрипеченочных желчных протоков. Изредка в строении опухоли имеются признаки обоих видов – смешанный рак. В отдельных случаях клетки мало дифференцированы и решить вопрос о генезе опухоли не удается (недифференцированный рак).

Метастатические опухоли печени. Являются самыми распространенными злокачественными новообразованиями и могут быть первичным проявлением онкологического заболевания.

Все новообразования печени малосимптомны (кроме гепатоцеллюлярной карциномы). Они чаще всего обнаруживаются случайно - при УЗИ органов брюшной полости. При обнаружении требуется дифференциальная диагностика с паразитарными кистами, абсцессами.

В зависимости от условий выявления для постановки диагноза иногда достаточно назначения неинвазивных методов визуализации печени (УЗИ, КТ, МРТ), но в определенных случаях приходится прибегнуть к гистологическому исследованию с помощью пункционных методов забора материала или открытой биопсии. Такой способ диагностики ввиду высокой информативности и определяющего значения для последующей лечебной тактики в последние годы используется все более широко.

3.2. Гистологическая классификация опухолей печени

Классификация предложена ВОЗ в 1983 году и используется до настоящего времени.

Она предусматривает следующие варианты:

1. Эпителиальные доброкачественные (печеночноклеточная аденома, аденома внутрипеченочных желчных протоков, цистаденома внутрипеченочных желчных протоков).

2. Эпителиальные злокачественные (гепатоцеллюлярный рак, холангиокарцинома, цистаденокарцинома желчных протоков, смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак, гепатобластома - злокачественная опухоль у детей, недифференцированный рак).

3. Неэпителиальные опухоли (гемангиома, инфантильная гемангиоэндотелиома, гемангиосаркома, эмбриональная саркома).

4. Различные другие типы опухолей (тератома, карциносаркома).

5. Неклассифицируемые опухоли.

6. Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей.

7. Метастатические опухоли.

 

Доброкачественные опухоли печени (клинически значимые)

Гемангиома

Кавернозные гемангиомы, самые частые опухоли печени после метастатического поражения, с которыми их необходимо дифференцировать. В общей популяции встречаются у 2-3% людей.

Гистологически представляют собой большое количество расширенных сосудистых синусов, в которых замедлен кровоток. Женщины более предрасположены к их появлению, что связывают с воздействием эстрогенов.

Они почти всегда бессимптомны и выявляются случайно при УЗИ, выполняемом по другим показаниям (например ЖКБ). Они выглядят как ограниченное объемное образование, гипоэхогенное, не вызывающее сдавления соседних структур, четко отграничено. В 50% случаев они множественны, что осложняет дифференциальную диагностику с метастатическим поражением печени. Размер, в основном, менее 4 см. В случае большего размера они становятся симптоматичными и могут осложняться тромбозом или кровотечением, что сопровождается интенсивными болями. В литературе описаны гигантские гемангиомы, вовлекающие целую долю и иногда почти всю печень. В процессе своего развития они могут склерозироваться, замещаться фиброзной тканью. Иногда они могут расти, но чаще всего сохраняют стабильный размер.

Основное, хотя и очень редкое осложнение наличия гемангиом, – это внутреннее кровотечение. В случае расположения на поверхности печени, ее разрыв может быть спровоцирован травмой. Классическая биопсия не применяется из-за высокого риска кровотечения.

Диагностика. При УЗИ – исследовании имеет картину гиперэхогенного узла с эхонегативной дорожкой позади. Если это было случайной находкой на УЗИ, с типичной картиной, с нормальными лабораторными показателями и отсутствием данных о наличии в организме злокачественного новообразования, УЗИ достаточно для постановки диагноза гемангиомы.

При наличии даже небольших сомнений относительно природы образования необходимо назначать дополнительные методы исследования в следующей последовательности, вплоть до полной уверенности.

1. МРТ в Т2 взвешенном изображении, при этом ангиомы становятся яркосветящимися. Это связано со стазом крови и является характерным и специфическим признаком.

2. Тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ. Выполняется при высокой вероятности наличия злокачественной опухоли.

3. Ангиосканирование. Методика, основанная на в/в введении контрастного вещества под контролем КТ, и отслеживание контрастного наполнения сосудов образования от периферии к центру. И длительная задержка контраста.

Лечение. При достоверном диагнозе и при неосложненном течении лечение не требуется. В случае наличия гемангиомы больших размеров, подверженной травматизации, возможно выполнение хирургической резекции или энуклеации опухоли. Удаление гемангиом очень больших размеров может создавать большие трудности для хирурга. В этом случае можно предложить проведение склерозирующей радиотерапии (особые показания), либо предпочтительно несколько сеансов эмболизации питающих артерий и, при необходимости, последующее удаление. В случае внутреннего кровотечения выполняют операцию по неотложным показаниям.

Гепатоцеллюлярная аденома

Редко встречающаяся опухоль. Почти всегда возникает на фоне высокого уровня эстрогенов либо при их использовании в терапевтических целях, либо при применении гормональных контрацептивов (риск возникновения увеличивается в 100 раз). Соответственно чаще встречается у женщин. Гистологически образования представлены в виде узла, состоящего из обычных гепатоцитов, с естественной архитектоникой, но имеющего тенденцию к росту. Образование может быть бессимптомным либо проявляться через боль, в случае некроза или внутреннего кровотечения. Также может озлокачествляться в гепатоцеллюлярную карциному. Формально показано хирургическое удаление.

Диагностика. Предрасположены: молодые женщины, принимающие гормональные контрацептивы. УЗИ признаки: образование гетерогенной эхоструктуры, хорошо отграниченное. Лабораторные данные: обычно в пределах нормы. МРТ: гомогенное образование пониженной плотности. КТ: при использовании контраста окрашивание образования идет быстро и от центра к периферии. Биопсия под контролем УЗИ: противопоказана ввиду риска кровотечения и сложности интерпретации полученного материала, из-за схожести по структуре с нормальной тканью печени.

Лечение. В случае подозрения на гепатоцеллюлярную аденому, в частности большого размера и сопровождающую клиническими проявлениями, показано хирургическое удаление по причине двойной опасности: риск кровотечения и злокачественного перерождения. Это позволяет подтвердить диагноз. В любом случае прием эстрогенов или оральных контрацептивов должен быть прекращен.

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...