 |
Требования к уровню усвоения содержания учебного материала
|
|
|
|
| Слушатель должен иметь представление | |
| Об особенностях эпидемиологической ситуации заболеваемости раком печени в Сибирском федеральном округе и Омской области | |
| О факторах риска заболевания раком печени: предшествующей патологии печени и социальных факторах | |
| О путях и вероятности вторичного опухолевого поражения печени | |
| Слушатель должен знать | |
| Клинико-анатомическую классификацию первичного рака печени, предложенную H.Eggel, ВОЗ и по TNM | |
| Клиническую картину первичного рака печени | |
| Диагностику первичного рака печени | |
| Достоинства различных инструментальных методов исследования | |
| Методы оценки функционального состояния печени | |
| Методы лечения первичного рака печени | |
| Метастатическое опухолевое поражение печени (вторичный рак печени) | |
| Хирургическое лечение вторичного рака печени | |
| Развитие и прогноз рака печени | |
| Противоопухолевые препараты, применяемы при лечении рака печени, механизм их действия, осложнения | |
| Психологические аспекты диагностики и лечения больных раком печени Правовые и деонтологические нормы общения с пациентом и его родственниками | |
| Слушатель должен уметь | |
| Собирать жалобы, анамнез | |
| Выполнять осмотр больного с оценкой общего состояния. Проводить анализ болевых ощущений, нарушений функций печени | |
| Пальпировать живот (наличие асцита, наличие пальпируемой опухоли, пальцевое исследование прямой кишки) | |
| Составлять рациональный план обследования с учетом сопутствующей патологии | |
| Осуществлять оценку функционального состояния печени | |
| Оценивать результаты УЗИ, компьютерной и МР томографии, сцинтиграфии, ангиографии, пункции печени,исследования поджелудочной железы, данные лабораторной диагностики | |
| Определять стадию заболевания | |
| Определять тактику лечения, прогноз | |
| Сообразно избранной тактике на практике осуществлять лечение | |
| Решать деонтологические задачи и психолого-педагогические проблемы, связанные со сбором информации о пациенте, его информировании о болезни и тактике лечения | |
| Обучать больного адекватному отношению к болезни и действиям медицинского персонала |
|
|
|
Наиболее часто встречаемые доброкачественные образования и предраковые состояния печени
Опухоли печени разделяются на три категории: доброкачественные, первичные злокачественные опухоли, метастатические опухоли печени.
Доброкачественные. Самые распространенные – это гемангиомы. Частота встречаемости 2-3% от общей популяции. В большинстве случаев они не требуют никакого лечения.
Первичные злокачественные опухоли. Наиболее часто встречается гепатоцеллюлярная карцинома – возникает из печеночных клеток, которая осложняет почти всегда хронические заболевания печени, в частности цирроз и холангиоцеллюлярный рак, развивающийся из клеток внутрипеченочных желчных протоков. Изредка в строении опухоли имеются признаки обоих видов – смешанный рак. В отдельных случаях клетки мало дифференцированы и решить вопрос о генезе опухоли не удается (недифференцированный рак).
Метастатические опухоли печени. Являются самыми распространенными злокачественными новообразованиями и могут быть первичным проявлением онкологического заболевания.
Все новообразования печени малосимптомны (кроме гепатоцеллюлярной карциномы). Они чаще всего обнаруживаются случайно - при УЗИ органов брюшной полости. При обнаружении требуется дифференциальная диагностика с паразитарными кистами, абсцессами.
|
|
|
В зависимости от условий выявления для постановки диагноза иногда достаточно назначения неинвазивных методов визуализации печени (УЗИ, КТ, МРТ), но в определенных случаях приходится прибегнуть к гистологическому исследованию с помощью пункционных методов забора материала или открытой биопсии. Такой способ диагностики ввиду высокой информативности и определяющего значения для последующей лечебной тактики в последние годы используется все более широко.
3.2. Гистологическая классификация опухолей печени
Классификация предложена ВОЗ в 1983 году и используется до настоящего времени.
Она предусматривает следующие варианты:
1. Эпителиальные доброкачественные (печеночноклеточная аденома, аденома внутрипеченочных желчных протоков, цистаденома внутрипеченочных желчных протоков).
2. Эпителиальные злокачественные (гепатоцеллюлярный рак, холангиокарцинома, цистаденокарцинома желчных протоков, смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак, гепатобластома - злокачественная опухоль у детей, недифференцированный рак).
3. Неэпителиальные опухоли (гемангиома, инфантильная гемангиоэндотелиома, гемангиосаркома, эмбриональная саркома).
4. Различные другие типы опухолей (тератома, карциносаркома).
5. Неклассифицируемые опухоли.
6. Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей.
7. Метастатические опухоли.
Доброкачественные опухоли печени (клинически значимые)
Гемангиома
Кавернозные гемангиомы, самые частые опухоли печени после метастатического поражения, с которыми их необходимо дифференцировать. В общей популяции встречаются у 2-3% людей.
Гистологически представляют собой большое количество расширенных сосудистых синусов, в которых замедлен кровоток. Женщины более предрасположены к их появлению, что связывают с воздействием эстрогенов.
Они почти всегда бессимптомны и выявляются случайно при УЗИ, выполняемом по другим показаниям (например ЖКБ). Они выглядят как ограниченное объемное образование, гипоэхогенное, не вызывающее сдавления соседних структур, четко отграничено. В 50% случаев они множественны, что осложняет дифференциальную диагностику с метастатическим поражением печени. Размер, в основном, менее 4 см. В случае большего размера они становятся симптоматичными и могут осложняться тромбозом или кровотечением, что сопровождается интенсивными болями. В литературе описаны гигантские гемангиомы, вовлекающие целую долю и иногда почти всю печень. В процессе своего развития они могут склерозироваться, замещаться фиброзной тканью. Иногда они могут расти, но чаще всего сохраняют стабильный размер.
|
|
|
Основное, хотя и очень редкое осложнение наличия гемангиом, – это внутреннее кровотечение. В случае расположения на поверхности печени, ее разрыв может быть спровоцирован травмой. Классическая биопсия не применяется из-за высокого риска кровотечения.
Диагностика. При УЗИ – исследовании имеет картину гиперэхогенного узла с эхонегативной дорожкой позади. Если это было случайной находкой на УЗИ, с типичной картиной, с нормальными лабораторными показателями и отсутствием данных о наличии в организме злокачественного новообразования, УЗИ достаточно для постановки диагноза гемангиомы.
При наличии даже небольших сомнений относительно природы образования необходимо назначать дополнительные методы исследования в следующей последовательности, вплоть до полной уверенности.
1. МРТ в Т2 взвешенном изображении, при этом ангиомы становятся яркосветящимися. Это связано со стазом крови и является характерным и специфическим признаком.
2. Тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ. Выполняется при высокой вероятности наличия злокачественной опухоли.
3. Ангиосканирование. Методика, основанная на в/в введении контрастного вещества под контролем КТ, и отслеживание контрастного наполнения сосудов образования от периферии к центру. И длительная задержка контраста.
Лечение. При достоверном диагнозе и при неосложненном течении лечение не требуется. В случае наличия гемангиомы больших размеров, подверженной травматизации, возможно выполнение хирургической резекции или энуклеации опухоли. Удаление гемангиом очень больших размеров может создавать большие трудности для хирурга. В этом случае можно предложить проведение склерозирующей радиотерапии (особые показания), либо предпочтительно несколько сеансов эмболизации питающих артерий и, при необходимости, последующее удаление. В случае внутреннего кровотечения выполняют операцию по неотложным показаниям.
|
|
|
Гепатоцеллюлярная аденома
Редко встречающаяся опухоль. Почти всегда возникает на фоне высокого уровня эстрогенов либо при их использовании в терапевтических целях, либо при применении гормональных контрацептивов (риск возникновения увеличивается в 100 раз). Соответственно чаще встречается у женщин. Гистологически образования представлены в виде узла, состоящего из обычных гепатоцитов, с естественной архитектоникой, но имеющего тенденцию к росту. Образование может быть бессимптомным либо проявляться через боль, в случае некроза или внутреннего кровотечения. Также может озлокачествляться в гепатоцеллюлярную карциному. Формально показано хирургическое удаление.
Диагностика. Предрасположены: молодые женщины, принимающие гормональные контрацептивы. УЗИ признаки: образование гетерогенной эхоструктуры, хорошо отграниченное. Лабораторные данные: обычно в пределах нормы. МРТ: гомогенное образование пониженной плотности. КТ: при использовании контраста окрашивание образования идет быстро и от центра к периферии. Биопсия под контролем УЗИ: противопоказана ввиду риска кровотечения и сложности интерпретации полученного материала, из-за схожести по структуре с нормальной тканью печени.
Лечение. В случае подозрения на гепатоцеллюлярную аденому, в частности большого размера и сопровождающую клиническими проявлениями, показано хирургическое удаление по причине двойной опасности: риск кровотечения и злокачественного перерождения. Это позволяет подтвердить диагноз. В любом случае прием эстрогенов или оральных контрацептивов должен быть прекращен.
|
|
|
