Особенности хирургического лечения

Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла). При операбельных опухолях является стандартным методом хирургического лечения аденокарциномы головки поджелудочной железы. Операбельность опухоли устанавливают на операционном столе по следующим критериям: 1) отсутствие метастазов в печень, 2) опухоль не прорастает ворота печени, воротную вену позади поджелудочной железы, область верхней брыжеечной артерии и другие органы брюшной полости.Гистологическое подтверждение малигнизации опухоли можно получить при помощи пункционной аспирационной биопсии, выполняемой до или во время операции. Операция Уиппла включает удаление головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, дистальной части общего желчного протока, желчного пузыря и дистальных отделов желудка.Восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта осуществляется формированием гастроеюноанастомоза, холедохоеюноанастомоза и панкреатоеюноанастомоза.Операционная летальность при этом обширном оперативном вмешательстве высока и составляет около 15%. Частота возникновения осложнений также достаточно высока. Наиболее частые осложнения - кровотечение, формирование абсцесса и несостоятельность панкреатикоеюноанастомоза. Левосторонняя гемипанкреатэктомия со спленэктомией и лимфаденэктомией выполняется при локализации опухоли в средней части тела и в области хвоста поджелудочной железы. Панкреатэктомия не получила широкого распространения для лечения рака поджелудочной железы. Она имеет два потенциальных преимущества: 1) возможно удаление мультифокальной опухоли (имеется приблизительно у 40% пациентов с опухолью поджелудочной железы), 2) отсутствует риск развития несостоятельности панкреатикоеюноанастомоза. Тем не менее выживаемость пациентов после этой операции не намного выше, чем после панкреатодуоденальной резекции. Кроме того, после панкреатэктомии возникает особо тяжелая форма сахарного диабета, что ухудшает качество жизни пациента после операции.Паллиативные операции при раке поджелудочной железы выполняют чаще, чем радикальные, так как большая часть диагностированных опухолей поджелудочной железы уже неоперабельна.

Опухоль ограничена, но нерезектабельна. При локализации в головке ПЖ выполняется двойное отведение, т.е. наложение билиодигестивного и гастроэнтерального анастомоза. Адъювантная радиохимиотерапия выполняется как после радикальных операций, так и при наличии нерезектабельных опухолей.

1. Паллиативные операции направлены на устранение препятствия оттоку желчи, для чего накладывают декомпрессивный (билиодигестивный) анастомоз между желудочно-кишечным трактом и либо желчным пузырем, либо общим желчным протоком.2. Почти 20% пациентов нуждается в повторной операции, направленной на восстановление проходимости между желудком и двенадцатиперстной кишкой, если подобную шунтирующую операцию не выполнить ранее. Поэтому во многих клиниках во время операции холедохоеюноанастомоз дополняется наложением гастроеюноанастомоза.3. Иногда для разрешения механической желтухи и обеспечения внутреннего дренирования желчи используют чрескожный чреспеченочный билиарный дренаж, что позволяет избежать травматичной операции. Опухоль на поздних стадиях. При наличии мезентерального тромбоза или метастазов в печень. В этом случае противопоказано выполнение хирургических вмешательств. Кроме наличия желтухи, в сочетании с кожным зудом либо признаков стеноза двенадцатиперстной кишки. Химиолучевое лечение с обезболивающей целью должно быть предложено при отсутствии висцеральных метастазов. Лучевая терапия уменьшает размеры опухолевого образования у 60-70% больных, возможно ее использование в качестве паллиативного метода. Хирургическое вмешательство не может быть выполнено. Симптоматическое лечение желтухи проводят установкой билиарных протезов эндоскопическим доступом. Лечение боли при неэффективности оральных препаратов проводят алкоголизацию симпатического ствола. Для улучшения качества жизни может быть предложена химиотерапия.

 

Химиотерапия, лучевое лечение

В настоящее время адъювантное лечение после радикальных операций на поджелудочной железе дает положительные результаты, так как удваивает продолжительность жизни. Это может быть комбинированная радиохимиотерапия или монохимиотерапия Гемцитабином (Гемзар).

Этот вид лечения может быть использован и при нерезектабельных опухолях без отдаленных метастазов. Это позволяет снизить боли, увеличить продолжительность жизни и улучшить ее качество.

 

Нехирургическое паллиативное лечение

Паллиативное лечение желтухи. Лечение основывается на установке эндопротезов либо с помощью фиброгастродуоденоскопии, либо лапароскопическим путем. Осложнения возникают редко. Это могут быть: кровотечения из брюшной стенки, подтекание желчи в свободную брюшную полость, перфорации органа в ходе ФГДС. Недостатком этих процедур является возникновение рецидивов желтухи из-за обструкции протезов, которые требуют их замены.

Паллиативное лечение стенозов двенадцатиперстной кишки. Эндоскопическая установка эндопротезов позволяет улучшить, пусть на время, проходимость стенозированного участка двенадцатиперстной кишки. Остается возможность обструкции эндопротеза, что повлечет повторное вмешательство. Наличие инородного тела в просвете кишки может привести к эрозии слизистой и спровоцировать кровотечение.

Паллиативное лечение боли. Чрескожный химический невролиз симпатического ствола под контролем КТ дает хороший, но непродолжительный анальгезирующий эффект.

Химиотерапия имеет обманчивые результаты. У 10-20% возникает ответ на лечение, однако продолжительность жизни не увеличивается. Множество рандомизированных исследований показали, что лечение гемцитабином позволяют улучшить качество жизни и увеличить ее продолжительность по сравнению с простым паллиативным лечением. В некоторых случаях ответ настолько хорош, что позволяет выполнить удаление первично – нерезектабельной опухоли.

 

Показания к лечению

Они зависят от общего состояния пациента и стадии опухолевого процесса. Хирургическое вмешательство может быть выполненопри наличии отграниченной опухоли (отсутствует карциноматоз и метастазы в печень), заведомо резектабельной. При наличии опухоли в головке поджелудочной железы выполняется ПДР с региональной лимфодиссекцией и экспрессгистология по линии среза. При раке хвоста или перешейка ПЖ выполняется дистальная резекция. Расширенная панкреатэктомия должна выполняться с учетом вышеуказанных ограничений. ТПДЭ выполняется только в исключительных случаях. Алгоритм лечения рака поджелудочной железы представлен в виде схемы 2.

Контроль после проведения лечения. После завершения лечения контроль состояния больного основывается на клиническом наблюдении за больным, в частности за появлением желтухи и болей. Дополнительные методы исследования (УЗИ, КТ) должны назначаться на основании клинических симптомов для выявления рецидива, или метастазов. При их возникновении используются уже упомянутые методы паллиативного лечения.

Схема 2. Лечение рака поджелудочной железы
(принципы лечебных мероприятий во Франции)

Резектабельная опухоль без метастазов

Хирургическое лечение. Дополнительного не требуется

Паллиативное лечение - наложение билиодигистивного обходного анастомоза Далее в зависимости от общего состояния пациента: - операбельный – радиохимиотерапия, повторная оценка возможности хирургического лечения - неоперабельный - симптоматическое лечение и химиотерапия (Гемцитабин-Гемзар®)

 

 

Нерезектабельная опухоль без метастазов

 

Генерализованная опухоль с отдаленными метастазами

Паллиативное лечение - наложение билиодигистивного обходного анастомоза (желтуха) Далее в зависимости от общего состояния пациента: - плохое – симптоматическое лечение - хорошее – химиотерапия (Гемцитабин-Гемзар®)

 

 

⇐ Предыдущая45678910111213Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: