Курация больных (анализ архивных историй болезней, синдромосходных больных).

4. Клинический разбор курируемых больных (архивных историй болезней, синдромосходных больных) с обсуждением учебных вопросов:

— Патогенез ОВ судорожного действия (ФОВ карбоматы).

— Поражения органов зрения, сердечно-сосудистой, дыхательной систем при отравлениях ФОВ. Клиническая характеристика поражений по формам тяжести.

— Причины смертельных исходов. Осложнения и последствия поражений.

— Особенности поражений ботулотоксином, сакситоксином, тетродотоксином.

— Основные методы терапии пораженных ОВ нервно- паралитического действия на ЭМЭ. Прогноз.

Учебный вопрос. ОВ судорожного действия – ФОВ, карбаматы (прямое, непрямое действие).

Механизм действия ФОВ сложен. В соответствии с нейротоксической классификацией они относятся к ОВТВ судорожного действия, воздействующие на холинореактивные синапсы.

Первым механизмом действия всех ФОВ является нарушение обмена ацетилхолина, которое касается синтеза, накопления, гидролиза ацетилхолина, а также воздействия его на холинореактивные структуры. Наибольшее значение в механизме действия ФОВ придают ингибированию холинэстеразы.

Установлена высокая избирательность действия ФОВ в отношении фермента холинэстеразы, активность которой под действием ФОВ может подавляться на 30-80% от исходного уровня. ФОВ присоединяются к активным центрам холинэстеразы и инактивируют (ингибируют) фермент. Большая часть ФОВ инактивирует лишь эстеразный участок холинэстеразы, но, тем не менее, холинэстераза теряет способность гидролизовать ацетилхолин. Ацетилхолин накапливается в синапсах, вызывая возбуждение (перевозбуждение) холинореактивных структур организма, которые расположены во всех тканях и органах человека, включая ЦНС. Ацетилхолин является наиболее универсальным медиатором в организме, а накопление его ведет к отравлению собственным эндогенным ацетилхолином. ФОВ вызывает стойкое, необратимое угнетение фермента, восстановление активности истинной холинэстеразы в эритроцитах крыс после отравления ФОВ происходит через 48 дней (полная замена эритроцитов), а в мозгу — только через 147 суток. Чем выше токсичность вещества, тем более значительно подавляется активность холинэстеразы. При смертельных поражениях наблюдается почти 100% угнетение фермента, при средней степени — до 80%, при легкой — активность холинэстеразы снижается на 20—30%.

Накопление ацетилхолина приводит к перевозбуждению М- и Н-холинореактивных структур (центральных и периферических).

М-холинореактивные структуры расположены во внутренних органах, холинэргических структурах глаза, в различных структурах мозга.

Н-холинореактивные системы заложены в вегетативных ганглиях, как симпатических, так и парасимпатических, в каротидном клубочке, мозговом слое надпочечников, хеморецепторах дуги аорты, задней доле гипофиза, многих структурах мозга, а также дыхательной и поперечно-полосатой мускулатуре.

Вторым механизмом действия ФОВ является прямое возбуждающее действие на холинэргические системы организма. Сродство ФОВ к холинорецепторам связано со структурной близостью холинэстеразы и холинорецепторов. Этим объясняется, что тяжесть клиники не всегда строго параллельна степени подавления холинэстеразы. ФОВ также угнетает и другие виды эстераз, в т.ч. псевдохолинэстеразу сыворотки крови и печени, протеазы (трипсин, химотрипсин), фосфатазы, влияющие на гликолиз в мышечной ткани, что ведет к значительным обменным нарушениям.

Третьим механизмом действия ФОВ является их способность сенсибилизировать холинорецепторы по отношению к собственному ацетилхолину, что объясняет, по-видимому, рецидивы клиники поражения через много дней после контакта с ФОВ, когда они в организме давно нейтрализованы.

Четвертым механизмом действия ФОВ является ускоренное высвобождение ацетилхолина из синаптических пузырьков, повышение его концентрации на пресинаптической мембране.

Кабаматы – первое вещество алкалоид (физостигмин) выделено в 1864 г. Джобстом и Хессом из калабарских бобов (Африка). Сейчас известны сотни веществ этого класса как растительного, так и (больше) синтетического происхождения используется в качестве лекарственных средств (физостигмин, галантамин, пиридостигмин и др.), средств борьбы с грызунами (альдикарб), насекомыми. Проникают в организм человека преимущественно через дыхательные пути, слизистые оболочки глаз, через рот; плохо – через кожу. Клинические проявления очень сходны с поражением ФОВ, но основное отличие – меньшая продолжительность нарушений, например, через слизистую глаз – не более 2 часов. При тяжелых отравлениях развивается судорожный синдром, но если в течение этого времени не наступает летальный исход, то дальше – быстрое улучшение. При лечении следует учитывать большую (чем при ФОВ) эффективность холинолитиков, но меньшую – реактиваторов холинэстеразы, а также для профилактики противопоказаны П-6, П-10.

Заключение по вопросу. Патогенез поражений ОВ судорожного действия сложен, многогранен. Основной теорией патогенеза является антихолинэстеразный механизм действия.

Учебный вопрос. Патогенез нарушений ЦНС, органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, обмена веществ, эндокринной системы.

Действие ФОВ на различные органы и системы показано в схемах 1,2,3.

Схема 1	Схема 2	Схема 3

Классификация острых поражений ФОВ приведена в табл. 1.

Таблица 1