Профилактические и лечебные антидоты ФОВ

		Антидотные средства
Профилактические: обратимые ингибиторы ХЭ (аминостигмин, П10М)			Лечебные
		Холинолитики (атропин)		Реактиваторы ХЭ (дипироксим, карбоксим)
		Комбинированные, используемые в рамках само- и взаимопомощи (будаксим, АЛ-85)

Механизм антидотного действия холинолитиков связан с частичной блокадой холинореактивных систем и, прежде всего, периферических М-холинорецепторов. Накопление ацетилхолина и прямое возбуждающее действие ФОВ на холинорецепторы требует конкуретных с ацетилхолином доз М-холинолитиков периферического действия (табельных антидотов, атропина, платифиллина и др.) Чем тяжелее поражение, тем большие разовые и суточные дозы необходимы. Гидролиз атропина в условиях избытка ацетилхолина идет во много раз быстрее, укорачивается срок действия атропина, поэтому его конкурентная способность по отношению к ацетилхолину за обладание холинорецепторами обеспечивается высокой дозой.

Способ введения атропина различный: пероральный, подкожный, внутривенный. Разовые дозы: от 1-2 мл 0,1 % раствора до 5-6 мл, суточные от 15-20 мл (легкая степень поражения) до 60-90 мл (иногда больше) - при тяжелой степени поражения. При поражениях легкой степени атропин вводится внутримышечно по 1-2 мл с интервалом 30 мин. до купирования симптомов отравления. При поражениях средней степени тяжести - по 2-4 мл, с повторными инъекциями по 2 мл с интервалом 10-15 мин. до снятия бронхоспазма и др. признаков отравления. При тяжелом отравлении - 4-6 мл внутривенно с повторными инъекциями по 2 мл внутримышечно через каждые 3 - 8 мин. В последующем атропин вводят по 1-2 мл через каждые 4-6 часов в течение 1-3 суток, а затем по 1 мл через 8-12 часов 7-10 суток. Кратность введения и частота обусловливается клинической картиной и признаками переатропинизации (сухость кожи и слизистых, покраснение, мидриаз, тахикардия, экстрасистолия). Тяжелые признаки отравления атропиноподобными веществами при передозировке: резкая синусовая тахикардия (более 150 сокращений в 1 минуту), групповые экстрасистолы, фибрилляция желудочков, атропиновый психоз, атропиновая кома.

Антидотные табельные средства:

Афин - (шприц-тюбик - 1,4 мл) содержит центральный М- и Н-холинолитик, периферический Н-холинолитик, центральный симпатомиметик. В настоящее время подлежит замене будаксимом.

Будаксим - (шприц-тюбик, остается основным табельным средством). Содержит М- и Н-холинолитики; периферический реактиватор холинэстеразы - дипироксим, центральный реактиватор холинэстеразы - дамоксим. Суточная доза - 4 мл. Держит 1,5 - 2 смертельных дозы. Продолжительность действия - 2 часа.

Антидот АЛ - 85, в состав которого также входят центральные М- и Н-холинолитики; периферический реактиватор с холинолитической активностью. Препарат считают перспективным, но в широкую врачебную практику пока не вошел. Антидот обладает большим коэффициентом защиты, но при передозировке нейротоксичен. Предполагаемое время защитного действия 6-12 часов.

В гражданском здравоохранении применяются препараты типа тарена (1 мл в ампуле), в таблетках (0,2); циклозил – 3 % или 0,2 % раствор в ампулах.

Вторая группа антидотов – реактиваторы холинэстеразы. Основные классы: реактиваторы центрального действия (вещества, проникающие через гематоэнцефалический барьер) и периферического действия (реактивируют холинэстеразу плазмы крови и эритроцитов)

В настоящее время механизм действия реактиваторов холинэстеразы складывается из следующих компонентов:

- собственно реактивирующие действие на холинэстеразу (проявляется при раннем после поражения применении);

- слабое холинолитическое действие (преимущественно периферическое М- и Н-холинолитическое);

- смягчение нервно-мышечного блока (преимущественно Н- периферическое действие);

- предполагается также, что реактиваторы холинэстеразы частично нейтрализуют ФОВ, усиливая их гидролиз.

Указанные механизмы действия реактиваторов холинэстеразы улучшают биоэлектрическую активность мозга, предотвращают брадикардию, уменьшают слюнотечение, миоз, другие симптомы возбуждения М- и Н-холинореактивных структур.

В клинической практике применяются: ТМБ-4 (дипироксим) - реактиватор холинэстеразы периферического действия. Вводится внутримышечно и внутривенно в виде 15 % раствора по 1-4 мл. Этот препарат является основным табельным реактиватором холинэстеразы и вводится 2–3 раза в сутки внутримышечно или внутривенно при отравлении средней степени тяжести по 2-4 мл и по 4-6 мл при тяжелом поражении.

Изонитрозин (40 % раствор по 3 мл в ампулах) - реактиватор холинэстеразы периферического действия применяется в течение первых суток, вводится внутримышечно или внутривенно 2-3 раза в сутки по 3 мл при отравлении средней, и по 6 мл при отравлении тяжелой степени. Ранее использовался реактиватор холинэстеразы центрального действия - токсогонин, ныне используются в составе табельных средств другие реактиваторы центрального действия (информация о них есть в специальных сборниках).

Одним из последних вошедших в клиническую практику реактиваторов является диэтиксим (10 % раствор по 5 мл в ампулах). Препарат применяется в токсикологическом центре Военно-медицинской Академии им. С.М. Кирова, но не стал табельным. Схема применения его зависит от тяжести поражения. При начальных признаках внутримышечно вводится 3-5 мл в сочетании с 2-3 мл атропина. При необходимости инъекции повторяются через 3-4 часа. При средней степени тяжести - по 5 мл внутримышечно с интервалами в 2-3 часа в течение первых суток до стойкого повышения уровня холинэстеразы. Суточная доза - 40-60 мл. При тяжелой степени поражения по 5 мл через 1-2 часа. Суточная доза - 60-80 мл. Целесообразно сочетать с дипироксомом, в этом случае дозу можно уменьшить в 1,5-2 раза.

Реактиваторы холинэстеразы, являясь чрезвычайно активными веществами, при передозировке могут давать серьезные осложнения (токсический гепатит) и даже быть опасны для жизни. В связи с этим они должны использоваться в строго очерченных инструкциями дозах.

Особенно эффективны реактиваторы холинэстеразы в сочетании с холинолитиками. В таких случаях может быть уменьшена доза обоих антидотов.

По показаниям целесообразно использовать профилактические антидоты. Ранее использовался П-3 (галантамин, атропин, дипироксим), позднее - П-6 (фторацизин, феназепам, аминостигмин). Лучший эффект его выявляется при отравлениях зарином (по 2 таблетки на прием не более 5 дней). При LD₉₉ защитное действие сохраняется в течение 12 часов. Последний профилактический антидот - П-10 (аминостигмин, ионостигмин, фторацизин, оксиметацин).

Основными направлениями исследований в области экспериментальной токсикологии поражений ФОВ остаются: изучение способов химической нейтрализации ФОВ; защита холинэстеразы от необратимого угнетения ФОВ; возмещение холинэстеразы; усиление биосинтеза холинэстеразы; подавление синтеза и освобождение ацетилхолина; ускорение гидролиза ФОВ.

Кроме антидотной терапии в лечении пораженных ФОВ большое место занимает патогенетическая и симптоматическая терапия. Особенно необходимы некоторые группы препаратов, когда проявляются симптомы передозировки атропина.

В комплекс неотложных симптоматических и патогенетических мероприятий входят следующие: устранение дыхательных нарушений; купирование судорожного синдрома; поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы; предупреждение отека головного мозга; дезинтоксикационные мероприятия. На схеме 5 приведено эвакуационное предназначение пораженных ФОВ.

Для перечисленных выше задач используется весь комплекс аппаратной помощи при нарушениях дыхания; фармакологические препараты, стимулирующие дыхание (этимизол), другие стимуляторы противопоказаны. В купировании судорожного синдрома используются феназепам (3 % раствор), барбамил (5 % раствор - 5 мл), седуксен внутривенно. Для поддержания сердечно-сосудистой системы - симпатотоники типа эфедрина; сердечные гликозиды (вводят только на фоне применения калия). Исследователи кафедры ВПТ ВМА рекомендуют вводить увеличенные дозы калия до 8-14 г в первые сутки с последующим снижением (В.А. Гайдук, В.А. Дорошенко и др. 1985). С целью предупреждения отека мозга проводится введение осмотических диуретиков (40 % глюкоза, сернокислая магнезия, 15 % раствор маннита); мочегонные препараты типа лазикса.

Схема 5