 |
Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки
|
|
|
|
Учебно-методическое пособие
по овладению практическими навыками в акушерстве и гинекологи
с использованием фантома (симулятора).
для студентов лечебного факультета,
врачей-интернов и клинических ординаторов
ГБОУ ВПО «Алтайский государственный
медицинский университет» МЗ РФ.
Кафедра акушерства и гинекологии №1
Авторы: Бельницкая О.А., Болгова Т.А., Брусенцов И.Г., Бурчик В. К.,
Горбачева Т.И. Зенкина Н.П., Кузнецова Т.А., Маркова Е.А.,
Ремнёва О.В., Яворская С.Д.
Под редакцией д.м.н., профессора, Заслуженного врача РФ Фадеевой Н.И.
Рецензент: Зав. кафедрой акушерства и гинекологии ПДП и ФПС,
д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ Гурьева В.А.
СОДЕРЖАНИЕ:
Клиническое обследование в акушерстве и
гинекологии:
А). Наружное акушерское обследование. стр.
Б). Осмотр шейки матки в зеркалах и взятие материала
для лабораторных обследований. стр.
В). Бимануальное исследование в гинекологии или в
ранние сроки беременности (до 12 недель). стр.
Г). Влагалищное (пальцевое) исследование во второй
половине беременности и в родах. стр.
Д). Ревизия родовых путей в раннем послеродовом
периоде. стр.
Оперативные вмешательства в акушерстве
и гинекологии:
А). Ушивание разрывов шейки матки. стр.
Б). Ушивание разрывов промежности. стр.
В). Операция ручного отделения плаценты и выделения
последа. Стр.
Г). Операция ручного обследования полости матки.
Д). Введение в полость матки гемостатического баллона. Стр.
Ж). Пункция заднего свода влагалища. Стр.
З). Раздельное лечебно-диагностическое выскабливание
|
|
|
стенок полости матки и цервикального канала. Стр.
А. НАРУЖНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
Измерение размеров таза производится вне беременности и в любом сроке беременности с целью выявления сужения его размеров и наличия аномальных форм.
Используется специальный инструмент –тазомер.
Пациентка лежит на спине со сведенными между собой и разогнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Сидя лицом к обследуемой женщине, врач держит ножки тазомера между большим и указательными пальцами, а третьим и четвёртым пальцами находит опознавательные точки, на которые и устанавливает концы ножек тазомера.
Измеряют три поперечных размера большого таза и один прямой размер большого таза:
1.Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями
подвздошных костей с двух сторон; этот размер равен 25-26 см.
2.Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными участками гребней подвздошных костей, этот размер равен 28-29 см.
3.Distantia trohanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей; это расстояние равно 31-32 см.
4.Cojugata externa - расстояние между серединой верхненаружного края симфиза и сочленением пятого поясничного и первого крестцового позвонков (верхний угол ромба Михаелиса) измеряется в положении пациентки на левом боку со слегка согнутой в тазобедренном и коленном суставах правой ногой. Наружная коньюгата в норме равна 20-21 см.
Для определения истиной коньюгаты из величины наружной конъюгаты вычитают 9-10 см с учетом индекса Соловьева (окружность лучезапястного сустава). Чем тоньше кости обследуемой женщины, тем меньше индекс, и наоборот. У женщин с нормальным телосложением индекс Соловьева равен 14,5 см. и менее. В этом случае от величины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Если окружность лучезапястного сустава 15,0 и более в этом случае от величины наружной коньюгаты вычитают 10см.
Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки
|
|
|
производится сантиметровой лентой с 22 недель беременности у пациентки, лежащей на спине. Окружность живота (ОЖ) измеряется в сантиметрах на уровне пупка. Высота стояния дна матки (ВДМ) в сантиметрах измеряется от верхнего края лонного сочленения до дна матки. Величина стояния дна матки в сантиметрах соответствует сроку беременности в неделях плюс или минус 2 см.
При доношенной беременности (формула Жордания) можно вычислить массу плода в граммах, умножив окружность живота (ОЖ) в см. на высоту стояния дна матки (ВДМ) в см.
Определение положения, позиции и предлежания плода, а также отношения предлежащей части (головки) к плоскости входа в малый таз осуществляется при пальпации живота приёмами Леопольда-Левицкого. Для уточнения расположения внутриутробного плода в акушерстве предложены следующие понятия: положение, позиция, вид, членорасположение и предлежание:
Положение плода - отношение оси плода к оси матки. Если ось плода совпадает с осью матки, положение плода продольное. Если ось плода перпендикулярна оси матки, то такое положение называется поперечным, если ось плода пересекает ось матки под острым углом, то такое положение плода косое.
Позиция плода - отношение спинки плода к боковым стенкам матки. Если спинка плода обращена влево - это первая позиция. Если спинка плода обращена к правой боковой стеке матки - это вторая позиция. При поперечных и косых положениях плода позиция определяется по головке. Продольное положение плода называют физиологическим. Поперечное и косое положение называют патологическим. Они создают непреодолимое препятствие для прохождения плода в родах.
Вид плода - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена к передней стенке матки - передний вид, если спинка обращена к задней стенке матки - задний вид.
Предлежанием называется отношение крупной части плода (головки или таза) ко входу в малый таз.
Для определения расположения плода (положение, позиция, вид) в матке используют четыре приема наружного акушерского исследования по Леопольду - Левицкому. Пальпацию производят в положении женщины на спине на твердой кушетке. Врач находится справа от беременной женщины, лицом к её голове при первом, втором и третьем приёмах и лицом к ногам беременной при выполнении четвёртого приёма:
|
|
|
Первым приемом Леопольда-Левицкого определяют высоту стояния днаматки и частей плода в дне. Обе кисти рук акушера ладонными поверхностями располагаются на дне матки, охватывая её сверху. Тазовый конец определяется как крупная, мягкая часть плода. Головка плода определяется как крупная, плотная и баллотирующая часть.
С помощью второго приёма Леопольда - Левицкого определяют положение, позицию и вид плода. Ладонными поверхностями кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки: при продольном положении плода форма матки продольно-овойдная, спинка плода определяется как гладкая, ровная, без выступов поверхность. Если спинка обращена кзади (задний вид), мелкие части пальпируются более четко.
С помощью третьего приема Леопольда - Левицкого определяют характер предлежащей части и отношение ее ко входу в малый таз. Предлежащую часть захватывают между большим и средним пальцами правой руки и пытаются смещать вправо и влево. Головка плода пальпируется как плотное образование, которое при смещении создаёт эффект баллотирования. Если предлежащей частью является тазовый конец плода, симптом баллотирования отсутствует. Третьим приемом устанавливают отношение предлежащей части ко входу в малый таз: предлежащая часть подвижна над входом (смещается при отклонении в сторону) или фиксирована ко входу (не смещается при отклонении в сторону).
Четвертым приемом Леопольда - Левицкого определяют расположение предлежащей части по отношению к плоскости входа малого таза: Акушер стоит лицом к ножному концу лежащей на спине пациентки. Ладонные поверхности кистей рук акушера располагаются направленными ко входу в малый таз кончиками пальцев по боковым поверхностям предлежащей части и совершают скольжение вниз. Если при этом кончики пальцев сходятся, то головка находится во входе (плоскость входа) только малым сегментом, а её большая часть находится над входом. Если кончики пальцев при движении вниз расходятся, это значит, что головка расположена во входе (плоскости входа) большим сегментом, то есть она прошла плоскость входа своим наибольшим размером и её большая часть находится в полости таза.
|
|
|
Выслушивание сердечных тонов плода является достоверным признаком беременности. Путем выслушивания сердечных тонов выясняют состояние внутриутробного плода. Аускультация сердцебиения плода (с\б) производится с 25 недель беременности с использованием акушерского стетоскопа. Беременная лежит на спине. После проведения наружного акушерского обследования и установления приёмамиЛеопольда – Левицкого положения, предлежания, позиции и вида плода определяется место для выслушивания сердцебиения плода. Сердечные тоны плода лучше прослушиваются с той стороны живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке плода: при затылочном предлежании слева ниже пупка при первой позиции и справа - при второй позиции. При тазовых предлежаниях сердцебиение плода наиболее отчетливо выслушивается выше пупка: при первой позиции - слева, при второй позиции - справа. При поперечных положениях сердцебиение прослушивается на уровне пупка, ближе к головке. Сердечные тоны плода выслушиваются в виде ритмичных двойных ударов, повторяющихся в среднем 120-160 раз в минуту.
Б. ОСМОТР ШЕЙКИ МАТКИ В ЗЕРКАЛАХ:
Осмотр шейки матки в стерильных зеркалах (створчатые зеркала по Куско) является обязательным методом обследования в гинекологии и в акушерстве при определённых ситуациях (при первичном осмотре беременной в любом сроке, при наличии клинических проявлений патологии шейки матки, при поступлении в акушерский стационар).
Для осмотра пациентки, находящейся на гинекологическом кресле, врач, стоящий лицом к пациентке, большим и указательным пальцами левой руки в стерильных перчатках разводит малые половые губы и, держа зеркало в правой руке, вводит его во влагалище по направлению кзади и вверх при расположении плоскости зеркала по вертикали. Затем разворачивает зеркало в горизонтальную плоскость, раскрывает створки и ставит замок на предохранитель.
Цель осмотра:
-Оценить состояние слизистой влагалища и влагалищной части шейки матки.
- Определить особенности анатомического строения шейка матки и наружного зева цервикального канала.
- Выявить патологические изменения на слизистой влагалища и шейки матки (признаки воспалительного процесса, эктопии, рубцовые деформации, полипы цервикального канала и др.).
- Определить характер влагалищного содержимого: количественно (скудные, умеренные, обильные), качественно (слизистые, серозные, кровянистые, гнойные и т.д.) и его особенности.
|
|
|
