 |
Пошаговая инструкция выполнения манипуляции управляемая баллонная тампонада.
|
|
|
|
1. Резервуар зафиксировать на штативе для внутривенных инфузий на высоте 40-45 см., выше уровня родильницы. Удерживая свободный конец трубки выше резервуара, залить его полностью стерильным теплым раствором из флакона. Опустить свободный конец трубки ниже резервуара для полного удаления воздуха из просвета трубки и закрыть клемму.
2. Вскрыть упаковочный пакет баллонного катетера со стороны соединительной трубки.
3. Баллонный катетер ввести в полость матки до легкого касания ее дна, желательно под контролем зрения (ввести влагалищное зеркало, наложить окончатые щипцы в области 11 и 13 «часов» маточного зева). Убедиться, что вся баллонная часть катетера введена в полость матки, прошла шейку и внутренний зев, лучше под контролем УЗИ.
4. Сохраняя контакт баллонного катетера с дном матки, открытый конец катетера соединить с трубкой резервуара.
5. После открытия клеммы уровень раствора быстро снижается, в связи с заполнением просвета баллона. Ассистент синхронно доливает теплый раствор в резервуар, поддерживая его уровень на середине объема резервуара (средний расход раствора 250-350 мл).
6. При продолжающемся кровотечении резервуар следует поднять еще на 10-15 см для увеличения давления баллона на стенки полости матки и достижения гемостаза.
7. По мере восстановления сократительной активности матки уровень жидкости в резервуаре начинает повышаться, т.к. жидкость из баллона вытесняется в резервуар. В связи с этим, необходимо следить за уровнем жидкости в резервуаре! Если уровень жидкости в резервуаре поднялся на 2 деления, резервуар надо опустить на такую высоту, чтобы уровень жидкости поднялся еще на 2 деления. Такие действия следует продолжать до тех пор, пока высота резервуара не достигнет уровня 10-15 см выше уровня внутриматочно расположенного баллонного катетера.
|
|
|
8. Отсутствие кровотечения в течение 30-40 минут на такой высоте размещения резервуара позволяет считать процедуру тампонады законченной. Эффективность данного метода составляет 9 из 10 случаев.
Методика баллонной тампонады полости матки во время проведения операции кесарево сечения:
1. После извлечения плода и последа, удаления оболочек и сгустков крови, в полость матки через ее разрез ввести баллонный катетер.
2. Первым через рану продвигают открытый конец трубки катетера в направлении влагалища через шейку матки до контакта нижнего полюса незаполненного баллончика с внутренним зевом.
3. После установления баллона матку ушивают обычным способом, не допуская прокола баллончика иглой.
4. После ушивания матки, открытый конец баллонного катетера, выступающий из влагалища, соединяют с трубкой резервуара и заполняют необходимым для тампонады объемом теплого раствора.
5. Дальнейшие действия идентичны тем, что описаны в пошаговой инструкции по применению УБТ при послеродовых акушерских кровотечениях.
Ж. ПУНКЦИЯ ЗАДНЕГО СВОДА.
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез) - диагностическая манипуляция, позволяющая получить жидкость (кровь, гной, экссудат) из прямокишечно-маточного углубления (заднее Дугласово пространство).
Показания. Самым частым показанием остается подозрение на внутрибрюшное кровотечение (внематочная беременность, апоплексия яичника), более редкими – острые воспалительные заболевания придатков, подозрение на рак яичника.
Условия стерильные.
Техника: Для проведения пункции заднего свода производят дезинфекцию влагалища. Задний свод обнажается с использованием ложкообразного зеркала, задняя губа шейки матки захватывается пулевыми щипцами. Анестезия, как правило, не требуется. Длинной пункционной иглой (20 см) с широким просветом и косо срезанным концом, надетой на шприц, производят пункцию в области заднего свода между расходящимися крестцово-маточными связками строго по средней линии, где брюшина очень близко подходит к стенке влагалища. Толщина стенки заднего свода влагалища 2 -3 мм. Иглу вводят на 1-2 см. Жидкость получают обратным движением поршня или при небольшом ее количестве свободным током из иглы, сняв с нее шприц.
|
|
|
Интерпретация результатов. Получение лизированной (несворачивающейся) крови свидетельствует о внутрибрюшном кровотечении. Если кровь свернулась через 3-4 минуты, это говорит о попадании иглы не в брюшную полость, а в сосуд параметрия или матки. Выраженный спаечный процесс или наличие кровяного свертка в Дугласовом пространстве могут стать причиной ложноотрицательного результата пункции. При получении воспалительного экссудата проводят его бактериологическое исследование. С целью диагностики рака яичника необходимо онкоцитологическое исследование пунктата.
Важно помнить, что патологический пунктат из Дугласова пространства может быть получен не только при гинекологических, но и при острых хирургических заболеваниях (острый аппендицит, разрыв селезенки и т.п.).
З. Раздельное лечебно-диагностическое
выскабливание стенок полости матки и
цервикального канала.
Выскабливание стенок полости матки — инструментальное удаление функционального слоя слизистой оболочки матки (эндометрия) вместе с возможными патологическими образованиями. Процедуру производят как с лечебной, так и диагностической целью. По возможности выскабливание стенок полости матки следует производить под контролем гистероскопии.
Показания:
- Маточные кровотечения (дисфункциональные маточные кровотечения, подозрения на гиперпластический процесс или злокачественную опухоль эндометрия, неполный аборт, плацентарный полип после аборта или родов).
В положении больной на гинекологическом кресле, после опорожнения мочевого пузыря, непосредственно перед операцией производят бимануальное гинекологическое исследование, при котором устанавливают величину и положение матки.
|
|
|
Условия стерильные.
Аналгезия внутривенная общая или местная парацервикальная
раствором Новокаина 0,25% 40 - 60 мл.
Техника операции:
- После обработки наружных половых органов и влагалища
антисептиком вводится влагалищное зеркало по Симпсону по задней
стенке и его рукоятка передаётся помощнику.
- Обнаженная в зеркале шейка матки обрабатывается антисептиком, фиксируется пулевыми щипцами за заднюю губу и низводится к входу во влагалище. Пулевые щипцы перекладывают в левую руку.
- Правой рукой маточный зонд вводится в наружный зев, отмечается направление хода цервикального канала и его длина в см до внутреннего зева (если он выражен), затем по зонду, упирающемуся в дно матки, фиксируется глубина полости матки в см и положение матки по отношению к шейке. В большинстве случаев матка находится в положении anteflexioversio (угол между шейкой матки и телом матки, открытый кпереди). При этом все инструменты вводят в матку вогнутостью кпереди. При положении матки в retroflexio ( угол между шейкой матки и телом матки, открытый кзади) направление инструментов должно быть кзади во избежание травмирования стенок матки
- Расширение цервикального канала (при необходимости) производится с помощью расширителей Гегара, которые проводятся через внутренний зев с учетом хода цервикального канала, выявленного при зондировании. Расширители вводят, начиная с малого размера, без чрезмерного усилия, продвигая их только силой кисти, а не всей руки. Расширитель продвигают вперёд до тех пор, пока он не преодолеет препятствие внутреннего зева. Каждый расширитель оставляют в канале на несколько секунд, если следующий по размеру расширитель входит с большим трудом, то следует ещё раз ввести предыдущий. Расширение цервикального канала производится до диаметра, необходимого для прохождения кюретки - петлеобразной ложки с острыми режущими краями, которой при скольжении по стенке матки соскабливают её слизистую (эндометрий) и эвакуируют содержимое полости матки. Кюретки №2 и №4 используются при гинекологической патологии и требуют расширения цервикального канала до № 6-9. Кюретка № 6 применяется для опорожнения матки при абортах до 12 недель и требует расширения канала до № 10-12.
|
|
|
- Выскабливание слизистой оболочки матки кюреткой: движение
кюретки вперёд должно быть осторожным до дна матки, обратное
движение выполняют более энергично, с надавливанием на стенку матки,
при этом захватывают и удаляют части слизистой оболочки или
плодного яйца. Выскабливают последовательно переднюю, заднюю,
боковые стенки и углы матки, постепенно уменьшая размеры кюреток.
- Выскабливание выполняют до появления ощущения того, что стенка
матки стала гладкой.
- Обработка шейки матки настойкой йода и снятие инструментов.
- Соскоб тщательно собирают в ёмкость с 10% раствором формалина и
отправляют на гистологическое исследование.
Во всех случаях подозрения на злокачественную опухоль следует выполнять раздельное диагностическое выскабливание.
- Сначала выскабливают слизистую оболочку цервикального канала, не заходя за внутренний зев. Соскоб собирают в отдельную пробирку.
- Затем выскабливают слизистую оболочку полости матки и этот соскоб помещают в другую пробирку. В направлениях на гистологическое исследование отмечают: из какой части матки был получен соскоб.
В послеоперационном периоде необходимо проведение профилактики инфекции, а при выскабливании стенок беременной матки и назначение утеротоников.
|
|
|
