Взятие материала (мазков) при осмотре шейки матки в зеркалах проводится стерильными инструментами для следующих целей:

а) определения степени чистоты и микрофлоры влагалищного содержимого (бактериоскопический метод): шпателем Эйра производится взятие мазка со слизистой заднебокового свода влагалища и нанесение его тонким слоем на предметное стекло.

б) при заборе материала для исследования микрофлоры цервикального канала (бактериологический метод) используются стерильные зонды -щётки, которые с забранным материалом помещается в стерильную пробирку и отправляется на бактериологическое исследование.

в) материал (клетки поверхностных слоёв слизистой влагалищной части шейка матки) для цитологической диагностики забирают с помощью стерильных щеточек или шпателей Эйра и наносят на специальные предметные стёкла тонким слоем.

 

 

В. БИМАНУАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ГИНЕКОЛОГИИ

ИЛИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ ДО 12 НЕДЕЛЬ:

Бимануальное гинекологическое исследование является обязательным методом клинического обследования пациенток в гинекологии и беременных в первом триместре. Оно выполняется, как правило, после осмотра шейки матки в зеркалах.

Врач в стерильных перчатках большим и указательным пальцами левой руки открывает вход во влагалище и вводит средний палец правой руки, надавливая им на заднюю стенку влагалища, а поверх его вводит указательный палец и затем продвигает оба пальца по направлению кзади и вверх, вглубь влагалища, до достижения ими шейки матки. Затем левая рука помещается на переднюю брюшную стенку над лоном. Пальпация шейки матки, тела матки, её придатков (яичники и трубы) и параметральных областей таза проводится двумя руками: указательный и средний пальцы правой руки оценивают состояние органов изнутри, а левая рука ладонной поверхностью фиксирует органы малого таза со стороны передней брюшной стенки и оценивает их состояние снаружи.

Цель пальпации:

- определить расположение по отношению к оси таза шейки матки, её размеры, консистенцию, состояние наружного зева;

- оценить размеры, форму, поверхность и консистенцию тела матки, его расположение в тазу (отклонено вправо, влево, кзади, кпереди) и по отношению к шейке (угол, открытый кпереди или кзади);

- определить справа и слева от матки наличие яичников, их размеры, подвижность, консистенцию;

- выявить прочие образования в малом тазу и описать их локализацию, размеры и консистенцию;

 

Г. ВЛАГАЛИЩНОЕ (пальцевое) ИССЛЕДОВАНИЕ:

Влагалищное исследование является обязательным акушерским исследованием, проводимым во второй половине беременности (по показаниям) и в родах, как контроль за их течением (физиологическое или патологическое). Оно является составной частью акушерского обследования и проводится в стерильных условиях (обработка наружных половых органов и стерильные перчатки). Врач располагается справа от беременной, лежащей на спине на гинекологическом кресле или родовом столе с согнутыми в коленях и разведёнными ногами. Большим и указательным пальцами левой руки открывает вход во влагалище. Во влагалище сначала вводи т средний палец правой руки, надавливает им на заднюю стенку влагалища и поверх него вводит указательный палец, затем оба пальца вводит вглубь влагалища. Целями пальцевого влагалищного исследования являются:

- Оценка состояния входа, ширины влагалища, наличие особенностей и патологических изменений;

- Оценка состояния шейки матки: расположение по отношению к проводной оси таза (кзади, кпереди, по проводной оси), длина влагалищной части шейки в см, плотность (плотная, средней плотности, мягкая), открытие наружного зева, длина цервикального канала, открытие внутреннего зева. При доношенной беременности (37 и более недель) оценивается «зрелость» шейки матки перед родами.

- При наличии открытия внутреннего зева проводится оценка состояния плодного пузыря (отсутствует, сохранен, выражен, плоский) и характер предлежащей части (головка или тазовый конец). При достаточном открытии пальпируются опознавательные точки (стреловидный шов, малый и большой роднички) и их расположение;

- Оценка костного таза: высота симфиза, форма и глубина крестцовой впадины, наличие или отсутствие костных выступов, измеряется диагональная коньюгата – расстояние между нижним краем симфиза и выдающейся точкой мыса. Истинную (акушерскую) конъюгату вычисляют, отнимая от диагональной конъюгаты 2 см.

- Определение отношения предлежащей части (головки или тазового конца) к плоскостям малого таза: подвижна или прижата к терминальной линии. При достаточном раскрытии цервикального канала в родах и продвижении предлежащей части отмечается её расположение по отношению к плоскостям таза:

а) Головка большим сегментом – опознавательные точки плоскости входа - мыс и верхний край лона не доступны пальпации;

б) Головка в широкой плоскости таза – опознавательные точки широкой плоскости таза - соединение второго и третьего крестцовых позвонков и середина внутренней поверхности лона не доступны пальпации, стреловидный шов в одном из косых размеров. В этой плоскости головка совершает внутренний поворот.

в) Головка в узкой плоскости малого таза – опознавательные точки узкой плоскости – крестцово-копчиковое сочленение и нижний край лона не доступны пальпации, стреловидный шов в прямом размере, при переднем виде затылочного предлежания малый родничок у лона. Клинически - головка врезывается (появляется в половой щели во время схватки);

г) Головка в плоскости выхода – опознавательные точки плоскости выхода - нижний край лона и верхушка копчика не доступны пальпации, стреловидный шов в прямом размере. Клинически головка плода прорезывается (находится в половой щели во время и вне схватки).

- Оценка характера выделений: качественно (слизистые, кровянистые, гнойные и т.д.) и количественно (незначительные, умеренные, обильные). При излитии околоплодных вод их характеристика (светлые, желтые, мекониальные, густые, с запахом и т.д.)

 

Д. РЕВИЗИЯ РОДОВЫХ ПУТЕЙ В РАННЕМ

ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.

Ревизия родовых путей в раннем послеродовом периоде является обязательным клиническим обследованием родильницы для выявления травм мягких родовых путей: шейки матки, слизистой влагалища и тканей промежности.

Выполняется эта диагностическая манипуляция в стерильных условиях с помощью специального инструментария: ложкообразных влагалищных зеркал и окончатых зажимов (абортцангов).

После рождения последа наружные половые органы, область промежности и внутренние поверхности бедер обмывают теплым слабым дезинфицирующим раствором, высушивают стерильной салфеткой и осматривают.

На первом этапе осматривают наружные половые органы и промежность, затем раздвигают стерильными тампонами половые губы и осматривают вход во влагалище и нижнюю треть влагалища. Диагностика степени повреждения промежности проводится на основании данных визуального осмотра. Разрывы промежности в зависимости от обширности травмы делятся на три степени:

Разрыв промежности I степени: повреждены зад­няя спайка, небольшой участок кожи промежности и стенки влага­лища, при этом основные мышцы, образующие тазовое дно (мышцы, поднимающие задний проход), остаются на месте. Для оценки состояния этих мышц два пальца акушера кладутся на заднюю стенку влагалища и родильнице предлагается втянуть задний проход: При сохранении нормального расположения этих мышц они хорошо определяются под пальцами акушера, что позволяет поставить диагноз: разрыв промежности 1 степени.

Разрыв промежности П степени: повреждены не только слизистая влагалища, задняя спайка и кожа промежности, но и имеется расхождение в стороны пучков основной мышцы, формирующей промежность - мышцы, поднимающей задний проход. Для оценки состояния этих мышц два пальца акушера кладутся на заднюю стенку влагалища и родильнице предлагается втянуть задний проход: При расхождении пучков мышцы, поднимающей задний проход, они не определяются под пальцами акушера, что предполагает разрыв промежности П степени

Разрыв промежности Ш степени: повреждены не только слизистая влагалища, задняя спайка, кожа промежности и имеется расхождение в стороны пучков мышцы, поднимающей задний проход, но также нарушена целостность мышцы, сжимающей задний проход и, даже, слизистой прямой кишки. Для уточнения состояния прямой кишки акушер вводит палец в задний проход: При разрыве мышцы, сжимающей задний проход, палец сопротивления не встречает, а при разрыве и слизистой прямой кишки при осмотре видна её вывернутая поверхность и зона перехода слизистой кишки в кожу промежности.

На втором этапе для осмотра шейки матки во влагалище вводят ложкообразное зеркало, которое располагается по задней стенке влагалища, и подъёмник, который располагается по передней стенке влагалища. Это позволяет увидеть влагалищную часть шейки матки, которая после родов растянута и её тонкие края свисают во влагалище в вид рукава. Рукоятки зеркал для фиксации передаются помощнику (акушерке). Врач выполняет осмотр шейки матки с помощью двух окончатых зажимов, захватывая ими края наиболее доступной передней губы с интервалом в 2-3 см, а затем перебирает шейку матки по всей окружности, перекладывая предшествующий зажим за последующим. Чаще всего разрывы шейки матки бывают на 3 и 9 часах. Предрасполагающими к разрывам шейки матки факторами являются быстрые и стремительные роды, крупные плоды, тазовые предлежания, наличие исходных рубцовых изменений шейки матки, а также родоразрешающие операции (вакуум-экстракция плода, акушерские щипцы). Разрывы шейки матки в зависимости от их глубины делят на три степени:

- Разрыв шейки матки I степени - разрывы шейки матки с одной или с обеих сторон не более 2 см.

- Разрыв шейки матки II степени - разрывы длиной более 2 см, но не доходящие до сводов влагалища.

- Разрыв шейки матки III степени - разрывы, доходящие до сводов влагалища и переходящие на них. При разрывах, переходящих на свод, показано ручное обследование полости матки для исключения её разрыва (то есть перехода разрыва шейки матки на тело матки).

На третьем этапе, после осмотра шейки матки зажимы удаляются, а влагалищные зеркала одномоментно, но медленно извлекаются так, чтобы была доступна осмотру слизистая влагалища сводов и стенок верхней и средней трети влагалища. Разрывы влагалища часто бывают продолжением разрывов промежности, но могут возникать самостоятельно. Разрывы влагалища могут располагаться в нижней, средней и верхней его трети. Повреждения могут быть поверхностными или проникать в клетчатку малого таза, вызывая образование гематом, массивное кровотечение и, даже, геморрагический шок.

При обнаружении травм мягких родовых путей восстановление целостности тканей производится в следующем порядке: Вначале ушиваются разрывы шейки матки, затем разрывы слизистой стенок влагалища и в последнюю очередь разрывы промежности.

⇐ Предыдущая12345Следующая ⇒

Поделиться: