 |
5. Гипертоническая болезнь. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
|
|
|
|
● Артериальная гипертензия (АГ) — это стойкое повышение АД (систолического АД выше 140 мм рт. ст. и/илидиастолического АД выше 90 мм рт. ст. ), зарегистрированное не менее чем при 2-х врачебных осмотрах, при каждом из которых АД измеряется по крайней мере дважды, при условии, что пациент не принимал в это время лекарственные средства, влияющие на уровень АД.
● Этиология
● Этиология эссенциальной АГ остается неизвестной, факторы риска:
● 1. Наследственная предрасположенность. Имеет значение не столько сам факт наличия АГ у ближайших родственников, сколько характер и тяжесть течения заболевания, возраст, в котором впервые было отмечено повышение АД, а также наличие у родственников тяжелых сосудистых осложнений ГБ
● 2. (иподинамия приводит, к детренированности организма и резкому снижению адаптационных возможностей
● 3. Ожирение способствует существенному (в 2–6 раз) увеличению риска развития АГ. Объясняется, прежде всего, частотой выявления при ожирении так называемого метаболического синдрома, лежащего в основе выраженных нарушений эндотелиальной функции, когда в местной регуляции сосудистого тонуса начинают преобладать прессорные стимулы, что и приводит к прогрессирующему повышению АД. +гиперлипидемия
● 4. Избыточное потребление поваренной соли (NаСl) в некоторых случаях имеет решающее значение в генезе ГБ. Для взрослого человека адекватное поступление NаCl составляет 3, 5–4, 0 г соли /сут Избыточное поступление натрия (а также лития) с пищей приводит к увеличению осмотического давления, объема внеклеточной жидкости и ОЦК, что сопровождается возрастанием сердечного выброса и тенденцией к подъему АД.
|
|
|
● 5. Дефицит кальция и магния.
● 6. Чрезмерное потребление алкоголя приводит прежде всего к уменьшению
● чувствительности барорецепторов аорты и синокаротидной зоны, в связи с чем нарушается центральная регуляция АД.
● 7. Гиперлипидемия способствует структурно-функциональным изменениям артерий
● большого круга кровообращения (атеросклероз) и стабилизации повышенных цифр АД.
● 8. Курение (повреждается эндотелий, стимулируетсявазокконстрикция)
● 9. Возраст (м старшее55, ж старше65)
● Патогенез
● 1. Стойкое и длительное повышение АД обусловлено изменением соотношения трех
● гемодинамических показателей:
● -ростом ОПСС (общее периферическое сопротивление сосудов), зависящей от тонуса сосудов мышечного типа (артериол), выраженности структурных изменений их сосудистой стенки, жесткости артерий эластического типа (крупных и средних артерий, аорты), вязкости крови
● -увеличением сердечного выброса (МО) который в свою очередь зависит от сократимостимиокарда ЛЖ, ЧСС, величины преднагрузки и других факторов.
● -увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК).
● 2. Наиболее важными патогенетическими звеньями формирования и прогрессирования
● эссенциальной АГ (ГБ) являются:
● активация САС – симпатоадреналовой системы (реализуется преимущественно через a1-адренорецепторы сосудов);
● активация РАС (почечной и тканевой);
● повышение продукции минералкортикоидов (альдостерона и др. ), инициируемое,
● в частности, гиперактивацией почечной РААС – ренмнангиотензинальдостероновая система;
● чрезмерная выработка АДГ – антидиуретический гормон;
● нарушение мембранного транспорта катионов (Nа+, Са2+, К+, Н+);
● нарушение экскреции Nа+ почками;
● дисфункция эндотелия с преобладанием продукции вазоконстрикторных субстанций
● и снижением выработки депрессорных соединений
|
|
|
● (брадикинина, NО, ЭГПФ, PGI2 и др. );
● структурные изменения средних и мелких артерий (гипертрофия, гиалиноз и т. д. );
● нарушение барорецепторного звена системы центральной регуляции уровня АД.
● Классификация
● От уровня АД
| ● категория | ● Систолическое АД | ● Диастолическое АД |
| ● Оптимальное | ● Меньше 120 | ● Меньше 80 |
| ● Нормальное | ● Меньше 130 | ● Меньше 90 |
| ● повышенное нормальное | ● 130-139 | ● 85-89 |
| ● АГ 1 степень | ● 140-159 | ● 90-99 |
| ● АГ 2 степень | ● 160-179 | ● 100-109 |
| ● АГ 3 степень | ● Больше 180 | ● Больше 110 |
| ● изолированная систолическая АГ | ● Больше 140 | ● Меньше 90 |
●
● Стадии ГБ
| ● стадия | ● Изменение органов-мишеней |
| ● I | ● Нет |
| ● II | ● Имеются изменения органов мишеней без нарушения функции (ГЛЖ, микроальбуминурия, спазм сосудов клетчатки. ) |
| ● III | ● Изменения органов-мишеней с нарушением функции (ИБС, СН, ХПН, церебро-васкулярные болезни(ОНМК), ретинопатия- кровоизлияния на глазном дне, дегенеративные изменения, отек и\или атрофия зрительного нерва, нефропатия, атеросклероз, энцефалопатия) |
●
● Стратификация риска
| ● Факторы риска, поражение органов, ассоциир. клинич сост. | ● Ад 130-139/85-89. | ● 1 ст | ● 2 ст | ● 3 ст |
| ● Нет | ● Незначительный | ● низкий | ● средний | ● Высокий |
| ● 1-2 ФР | ● Низкий | ● Средний | ● средний | ● Очень высокий |
| ● 3 и больше ФР или поражение органов, метаболический синдром и СД | ● Высокий | ● Высокий | ● Высокий | ● Очень высокий |
| ● АКС (ассоциированные клин. состояния) | ● Очень высокий | ● Очень высокий | ● Очень высокий | ● Очень высокий |
●
● Клиника
● Головная боль , которая при дальнейшем прогрессировании болезни остается одним из главных проявлений артериальной гипертонии. Головная боль не имеет четкой связи со временем суток, она может возникать в любое время суток, но как правило ночью или рано утром, после пробуждения. Она ощущается как тяжесть или распирание в затылке и может охватывать другие области головы. Обычно, пациенты описывают головную боль при артериальной гипертонии как ощущение «обруча». Иногда боль усиливается при сильном кашле, наклоне головы, натуживании, может сопровождаться небольшой отечностью век, лица. Улучшение венозного оттока (вертикальное положение больного, мышечная активность, массаж и т. п. ) обычно сопровождается уменьшением или исчезновением головной боли.
|
|
|
● Головная боль при повышении артериального давления может быть обусловлена напряжением мышц мягких покровов головы или сухожильного шлема головы. Она возникает на фоне выраженного психоэмоционального или физического напряжения и стихает после отдыха и разрешения конфликтных ситуаций. В этом случае говорят о головной боли напряжения, которая также проявляется ощущением сдавления или стягивания головы «повязкой» или «обручем», может сопровождаться тошнотой и головокружением. Длительно непрекращающиеся боли приводят к появлению раздражительности, вспыльчивости, повышенной чувствительности к внешним раздражителям (громкая музыка, шум).
● Боли в области сердца при артериальной гипертонии отличаются от типичных приступов стенокардии:
● локализуются в области верхушки сердца или слева от грудины;
● возникают в покое или при эмоциональном напряжении;
● обычно не провоцируются физической нагрузкой;
● длятся достаточно долго (минуты, часы);
● не купируются нитроглицерином.
● Одышка, возникающая у больных гипертонической болезнью, вначале при физической нагрузке, а затем и в покое, может указывать на значительное поражение сердечной мышцы и развитие сердечной недостаточности.
● Отеки ног могут указывать на наличие сердечной недостаточности. Однако, умеренно выраженные периферические отеки при артериальной гипертонии могут быть связаны с задержкой натрия и воды, обусловленные нарушением выделительной функции почек или приемом некоторых лекарственных препаратов.
● Нарушение зрения характерно для больных артериальной гипертонией. Нередко при повышении артериального давления появляется туман, пелена или мелькание “мушек” перед глазами. Эти симптомы связаны, главным образом, с функциональными нарушениями кровообращения в сетчатке. Грубые изменения сетчатки (тромбозы сосудов, кровоизлияния, отслойка сетчатки) могут сопровождаться значительным снижением зрения, двоением в глазах (диплопией) и даже полной потерей зрения.
|
|
|
● Диагностика
● При сборе анамнеза особое внимание обращают на подверженность пациента воздействию факторов риска по гипертонии, жалобы, уровень повышения АД, наличие гипертонических кризов и сопутствующих заболеваний.
● Информативным для определения наличия и степени гипертонической болезни является динамическое измерение АД. Для получения достоверных показателей уровня артериального давления необходимо соблюдать следующие условия:
● Измерение АД проводится в комфортной спокойной обстановке, после 5-10-минутной адаптации пациента. Рекомендуется исключить за 1 час до измерения курение, нагрузки, прием пищи, чая и кофе, применение назальных и глазных капель (симпатомиметиков).
● Положение пациента – сидя, стоя или лежа, рука находится на одном уровне с сердцем. Манжету накладывают на плечо, на 2, 5 см выше ямки локтевого сгиба.
● При первом визите пациента АД измеряют на обеих руках, с повторными измерениями после 1-2-минутного интервала. При асимметрии АД > 5 мм рт. ст., последующие измерения должны проводиться на руке с более высокими показателями. В остальных случаях, АД, как правило, измеряют на «нерабочей» руке.
● Если показатели АД при повторных измерениях различаются между собой, то за истинное принимают среднее арифметическое (исключая минимальный и максимальный показатели АД). При гипертонической болезни крайне важен самоконтроль АД в домашних условиях.
● Лабораторные исследования включают клинические анализы крови и мочи, биохимическое определение уровня калия, глюкозы, креатинина, общего холестерина крови, триглицеридов, исследование мочи по Зимницкому и Нечипоренко, пробу Реберга.
● На электрокардиографии в 12 отведениях при гипертонической болезни определяется гипертрофия левого желудочка. Данные ЭКГ уточняются проведением эхокардиографии.
● Офтальмоскопия с исследованием глазного дна выявляет степень гипертонической ангиоретинопатии.
● Проведением УЗИ сердца определяется увеличение левых отделов сердца.
● Для определения поражения органов-мишеней выполняют УЗИ брюшной полости, ЭЭГ, урографию, аортографию, КТ почек и надпочечников.
● Лечение
1. Ингибиторы АПФ ( лизиноприл назначают по 10 мг 2 раза в день)
|
|
|
● Ингибиторы АПФ подавляют активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) за счет блокирования ангиотензинпревращающего фермента. При этом из ангиотензина I не образуется ангиотензин II. Это сопровождается снижением системного давления, замедлением и даже уменьшением гипертрофии миокарда левого желудочка.
2. Блокаторы кальциевых каналов ( амлодипин назначают по 5 мг 1 раз в день)
● Основные эффекты этой группы антигипертензивных средств связаны с замедлением поступления кальция в гладкомышечные клетки сосудов. Это снижает чувствительность артериальной стенки к действию сосудосуживающих факторов. Происходит расширение сосудов и уменьшается их общее периферическое сопротивление.
3. Диуретики ( индапамид назначают по 2, 5 мг 1 раз в день)
● Диуретики помогают организму избавиться от лишнего натрия и воды, а это приводит к снижению артериального давления.
4. Б-адреноблокаторы (конкор), блокаторы ангиотензиновых рецепторов (валсартан).
●
|
|
|
