 |
9. ИБС. Классификация. Стенокардия (этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение).
|
|
|
|
● ИБС - это острое или хроническое поражение сердца, обусловленное расстройством коронарного кровотока, возникающее в результате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и потребностями сердечной мышцы.
● Классификация ИБС (по ВОЗ, 1979):
● 1)Внезапная коронарная смерть
● 2)Стенокардия
● 2. 1. Стенокардия напряжения
● 2. 1. 1. Впервые возникшая
● 2. 1. 2. Стабильная (с указанием ФК 1-4)
● 2. 1. 3. Прогрессирующая
● 2. 2. Спонтанная (особая) стенокардия: вазоспастическая стенокардия Принцметала.
● 3)ИМ
● 3. 1 Крупноочаговый
● 3. 2. Мелкоочаговый
● 4)ПИКС
● 5)Нарушение сердечного ритма
● 6)Сердечная недостаточность
● Стенокардия -клиническое проявление преходящей ишемии миокарда, которая возникает в результате несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Это приступ внезапно проявляющихся и обычно быстро проходящих болей в грудной клетке.
● Этиопатогенез
● Основная причина- атеросклероз коронарных артерий.
● Патогенез
● 1. Повышение потребности миокарда в кислороде при фиксированной атеросклеротической коронарной обструкции. Приступы возникают при повышении ЧСС - стенокардия напряжения.
● 2. Резкое снижение кровотока вследствие спазма коронарных артерий – динамическая обструкция – вазоспастическая стенокардия.
● 3. преходящее сосудистое тромбообразование – тромбоцитарные агрегаты (нестабильная стенокардия)
● Классификация.
● 2. 1. Стенокардия напряжения (нагрузки):
● 2. 1. 1. Впервые возникшая
● 2. 1. 2. Стабильная. Делится на функциональные классы в зависимости от нагрузки, при которой возникает
|
|
|
● боль в груди:
● 1 ФК – Приступы стенокардии возникают редко, только при необычных для данного пациента физических и психоэмоциональных нагрузках. Обычная физическая активность не ограничена
● 2 ФК – Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту более 500 м, подъеме по лестнице на несколько этажей. Вероятность приступа увеличивается в холодную и ветреную погоду, при эмоциональном возбуждении, после еды и в первые часы после пробуждения. Обычная физическая активность ограничена незначительно
● 3 ФК – Боли появляются при медленной ходьбе по ровному месту в пределах 100–300 м, подъеме на первый этаж. Обычная физическая активность значительно ограничена
● 4 ФК – Приступы возникают при малейшей физической нагрузке. Больной не способен обслуживать себя в пределах квартиры. Характерны приступы стенокардии в покое, обычно в ночное время в положении больного лежа в постели.
● 2. 1. 3. Прогрессирующая
● 2. 2. Спонтанная (особая, Принцметалла)для нее характерны длительные боли, приступ затягивается до 3О мин. Возникновение приступа связано со спазмом коронарных артерий, имеющих атеросклеротические бляшки, такая форма стенокардии часто является предвестником смерти, нередко сопровождается нарушением ритма, расстройствами сердечной деятельности. На ЭКГ находят изменения, характерные для инфаркта миокарда: смещение сегмента Т вверх, а не вниз, как при обычной стенокардии. Однако после приступа ЭКГ возвращается к норме.
● 2. 3. Стенокардия покоя (сборная группа, которую объединяет возникновение приступов в покое). Приступы возникают чаще ночью. Причины: ночью повышается тонус вагуса, происходит снижение АД и коронарного кровотока соответственно. При этом бывает достаточно встать в постели, и приступ проходит. Неприятные сновидения; при этом увеличивается активность симпатической нервной системы, в крови увеличивается содержание адреналина, растет уровень катехоламинов в сердечной мышце. При переходе из вертикального положения в горизонтальное увеличивается венозный возврат к сердцу, а следовательно, и нагрузка на сердце. При этом стенокардия часто связана с сердечной недостаточностью, применяют соответственно сердечные гликозиды.
|
|
|
●
● Кроме вышеупомянутых классификаций, принято разделять стенокардию на:
1) Стабильной считается стенокардия напряжения с 1 по 3 функциональный класс.
● 2) Нестабильной считается стенокардия:
● - Впервые возникшая.
● - Прогрессирующая.
● - Спонтанная.
● - Стенокардия напряжения 4 функционального класса
● Клиника. Стенокардия –клинический синдром, проявляющийся в типичных случаях чувством стеснения и болью.
● Боли за грудиной сжимающего, давящего характера, длительностью до 15 мин, реже до 3О мин. Болевые ощущения иррадиируют в нижнюю челюсть, под левую лопатку, левую руку, то есть вверх и чаще всего влево. Приступы болей чаще всего возникают при физической или эмоциональной нагрузке, сопровождаются страхом смерти, скованностью больного, ощущением нехватки воздуха. Иногда больные испытывают неприятное ощущение не в области сердца, а в местах иррадиации болевых ощущений. Провокаторами болей могут быть: физическая нагрузка, эмоциональная нагрузка, холодная погода, прием пищи, состояние покоя, особенно в положении лежа ночью. Купируется –отдыхом или нитроглицерином в течение нескольких минут.
● Диагностика:
● Жалобы: скованность, испуганный вид больного, тахикардия и другие нарушения ритма; повышение АД; зона гиперстезии над верхушкой сердца.
● Проба с физической нагрузкой на велоэргометре. По ВОЗ проба считается положительной, если происходит снижение сегмента ST ниже изолинии, не менее чем на 2 мм. Если изменения ЭКГпосленагрузки напоминают таковые при инфаркте миокарда - это стенокардия Принц металла.
● Б/Х анализ крови: ОХС ЛПНП ЛПВП ТГ Глюкоза АЛТ, АСТ Креатинин
● ЭКГ: при приступеизменение сегмента ST и зубца Т (то есть конечной части желудочкового комплекса), сегмент ST снижен, зубец Т сглаженный, изонейтральный или отрицательный.
|
|
|
● ЭКГ в покое, суточное мониторирование, нагрузочные тесты (велоэкргометрия, тредмил, чреспищеводная предсердная стимуляция), экгс фармакологическими пробами: с добутамином, с дипиридамолом(курантил).
● ЭХО КГ: в покое, стресс – (неинвазивная диагностика скрытой коронарной недостаточности) в основе феномена ишемического каскада: снижение кровотока, нарушение метаболизма, диастоличской функции, снижение региоарой скорости сокращения миокарда.
● Коронарография:
● Внутрисосудистое УЗИ
● Мультиспиральная КТ сердца и сосудов
● Лечение
● Необходимо немедленно прервать приступ стенокардии. 1 таблетки нитроглицерина под язык (0, 5 мг), при отсутствии эффекта через 5 минут можно повторить.
● Лечение в межприступный период
● Воздействие на факторы риска
● 1. Сосудорорасширяющие препараты:
● Папаверин - таб. О, О4; амп. 1% 1, О, 2% 2, О. Применяют внутрь по О, О4-О, О8 * 3-4 раза в день или п/к, в/м. Парентерально вводят при приступах.
● Группа нитратов (уменьшает приток крови к сердцу): Нитросорбит О, О1 Положительный эффект при назначении коронарорасширяющих средств наблюдается примерно у 5О% больных. Препараты этой группы назначают как фоновую терапию в комплексе с другими препаратами.
● 2. Антагонисты кальция: выделены из группы коронарорасширяющих средств. Благодаря специфическому антагонизму к кальцию, уменьшают потребность миокарда в кислороде, препятствуют проникновению кальция внутрь миофибрилл.
● Нифедипин драже 1О мг. Мало выражена антиаритмическая активность. Внутрь по 1 таб * 3 раза в день.
● 3. Бета-адреноблокаторы: обладают отрицательным миотропным действием; неселективные бета-блокаторы уменьшают сердечный выброс и потребление миокардом кислорода. Терапия должна быть длительной, в течение многих месяцев. Если лечение внезапно отменить, стенокардия принимает нестабильное течение, может наступить инфаркт миокарда или смерть.
● Талинолол драже 5О мг; амп. 1О мг. Является кардиоселективным бета-адреноблокатором, так как не влияет на бета-2 рецепторы бронхиального аппарата. Обладает антиаритмической активностью. Противопоказан только при нарушении проводимости. Внутрь 1-3 драже * 3 раза в день.
|
|
|
● 4. Препараты, ослабляющие адренергическое действие на сердце.
● Амиодарон (кордарон) таб. О, 2; амп. 15О мг. Назначают с ударной дозы 2ОО мг * 3 раза в день (для достижения эффекта насыщения), далее переходят на поддерживающую дозу 2ОО мг в сутки. Обладает противоаритмической активностью, увеличивает коронарный кровоток. Противопоказан при брадикардии, нарушениях проводимости и при бронхиальной астме.
● 5. Если стенокардия сопровождается сердечной недостаточностью, то назначают сердечные гликозиды, что ведет к более экономному расходованию миокардом кислорода.
● 6. Антикоагулянты применяют при острой ситуации: Аспирин кардио, тромбоАСС -75-150 мг /сут
●
10. ИБС. Стабильная и нестабильная стенокардия: клиника, дифференциальная диагностика, лечение. Профилактика.
● ИБС - это острое или хроническое поражение сердца, обусловленное расстройством коронарного кровотока, возникающее в результате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и потребностями сердечной мышцы.
● Классификация ИБС (по ВОЗ, 1979):
● 1)Внезапная коронарная смерть
● 2)Стенокардия
● 2. 1. Стенокардия напряжения
● 2. 1. 1. Впервые возникшая
● 2. 1. 2. Стабильная (с указанием ФК 1-4)
● 2. 1. 3. Прогрессирующая
● 2. 2. Спонтанная (особая) стенокардия: вазоспастическая стенокардия Принцметала.
● 3)ИМ
● 3. 1 Крупноочаговый
● 3. 2. Мелкоочаговый
● 4)ПИКС
● 5)Нарушение сердечного ритма
● 6)Сердечная недостаточность
● Стенокардия - клиническое проявление преходящей ишемии миокарда, которая возникает в результате несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Это приступ внезапно проявляющихся и обычно быстро проходящих болей в грудной клетке.
● Классификация:
● 1)Стабильной считается стенокардия напряжения с 1 по 3 ФК
● 2) Нестабильной считается стенокардия: Впервые возникшая. Прогрессирующая. Спонтанная. Стенокардия напряжения 4 ФК
● Клиника стабильной стенокардии: Боли за грудиной сжимающего, давящего характера, длительностью до 15 мин, реже до 3О мин. Болевые ощущения иррадиируют в нижнюю челюсть, под левую лопатку, левую руку, то есть вверх и чаще всего влево. Приступы болей чаще всего возникают при физической или эмоциональной нагрузке, сопровождаются страхом смерти, скованностью больного, ощущением нехватки воздуха. Иногда больные испытывают неприятное ощущение не в области сердца, а в местах иррадиации болевых ощущений. Провокаторами болей могут быть: физическая нагрузка, эмоциональная нагрузка, холодная погода, прием пищи, состояние покоя, особенно в положении лежа ночью. Купируется – отдыхом или нитроглицерином в течение нескольких минут.
|
|
|
● Клиника нестабильной стенокардии:
● - впервые возникшая (в течение 1 мес. 3-4 ФК или спонтанные приступы)
● - прогрессирующая (в течение 2 месяцев с повышением на 1ФК и достижением 3-4 ФК)
● - ранняя постинфарктная (в течение 2 недель после ОИМ)
● - приступы ОКН (острая коронарная недостаточность – промежуточный коронарный
● синдром).
● ОКН: боли более 15-20 мин, купирование аналгетиками, изменения сегмента ST сохраняются
● Дифференциальная диагностика:
● Инфаркт миокарда. Боли при инфаркте отличаются от стенокардических большей интенсивностью, продолжительностью. Они не уменьшаются после приёма нитроглицерина, обычные анальгетики (баралгин, анальгин) также не унимают их. Боль при инфаркте уменьшается после приема наркотических анальгетиков — морфина внутривенно. Пациенты испытывают чувство страха смерти, возбуждены. ЭКГ-признаки при инфаркте также имеют чёткие отличия от ЭКГ-признаков стенокардии. ЭКГ-признаки инфаркта: наличие зубца Q — появляется при омертвлении, некрозе сердечной мышцы, куполообразный подъём интервала S-T, с последующим снижением и возникновением отрицательного зубца T. Также диагностическими критериями инфаркта будут лабораторные признаки: повышение в крови ферментов КФК-МВ, ЛДГ-1, тропонина. Если имеются вышеперечисленные диагностические критерии, диагноз «инфаркт» достоверен.
● Воспалительные заболевания сердца. Для миокардитов характерна связь с перенесённой накануне инфекцией, боли чаще постоянные, а не приступообразные, положительные эффект в купировании приносит противовоспалительное лечение. Для перикардита характерны колющие, сжимающие, возрастающие при дыхании боли, одышка. При аускультации врач выслушивает шум трения перикарда. При эндокардитах возникает диастолический шум в сердце, на ЭхоКГ видно поражение клапанов, у пациента зачастую наблюдается лихорадочный синдром.
● Артериальная гипертензия. Боли в сердце у гипертоников не редкость. Обычно они описывают их как ноющие, возникают на фоне повышения давления. Часто стенокардия сочетается с АГ, поскольку гипертензия — это фактор риска возникновения «грудной жабы».
● Пневмония. При пневмонии наблюдается повышение температуры тела, усиление боли в груди при вдохе, при аускультации — хрипы в легких, крепитация. Подтверждает диагноз рентген.
● Хроническое лёгочное сердце. Боль в груди ощущается у таких пациентов постоянно, не наблюдается иррадиации в руку, лопатку, не уменьшается приёмом нитроглицерина, но очень хорошо помогает применение бронхолитической терапии.
● Язва желудка и двенадцатиперстной кишки. При появлении болей в области сердца необходимо тщательно собрать анамнез, выяснить нет ли у пациента нарушений со стороны ЖКТ. Такие боли при желудочно-кишечных проблемах имеют связь с приемами пищи, у пациента наблюдаются диспептические явления. И если такая связь прослеживается, необходимо обязательно назначить пациенту ФГДС, ренгеноскопию желудка.
● Межрёберная невралгия. Если невралгия локализована слева, то боль можно спутать со стенокардией. Помощь в диагностике окажет пальпация: происходит усиление боли в трех основных точках — в межреберье у позвоночника, по середине подмышечной линии, спереди у края грудины.
● Диагностика
● Жалобы: скованность, испуганный вид больного, тахикардия и другие нарушения ритма; повышение АД; зона гиперстезии над верхушкой сердца.
● Проба с физической нагрузкой на велоэргометре. По ВОЗ проба считается положительной, если происходит снижение сегмента ST ниже изолинии, не менее чем на 2 мм. Если изменения ЭКГ после нагрузки напоминают таковые при инфаркте миокарда - это стенокардия Принц металла.
● Б/Х анализ крови: ОХС ЛПНП ЛПВП ТГ Глюкоза АЛТ, АСТ Креатинин
● ЭКГ: при приступеизменение сегмента ST и зубца Т (то есть конечной части желудочкового комплекса), сегмент ST снижен, зубец Т сглаженный, изонейтральный или отрицательный.
● ЭКГ в покое, суточное мониторирование, нагрузочные тесты (велоэкргометрия, тредмил, чреспищеводная предсердная стимуляция), экг с фармакологическими пробами: с добутамином, с дипиридамолом(курантил).
● ЭХО КГ: в покое, стресс – (неинвазивная диагностика скрытой коронарной недостаточности) в основе феномена ишемического каскада: снижение кровотока, нарушение метаболизма, диастоличской функции, снижение региоарой скорости сокращения миокарда.
● Коронарография:
● Внутрисосудистое УЗИ
● Мультиспиральная КТ сердца и сосудов
● Лечение
● Необходимо немедленно прервать приступ стенокардии. 1 таблетки нитроглицерина под язык (0, 5 мг), при отсутствии эффекта через 5 минут можно повторить.
● Лечение в межприступный период
● Воздействие на факторы риска
● 1. Сосудорорасширяющие препараты:
● Папаверин - таб. О, О4; амп. 1% 1, О, 2% 2, О. Применяют внутрь по О, О4-О, О8 * 3-4 раза в день или п/к, в/м. Парентерально вводят при приступах.
● Группа нитратов (уменьшает приток крови к сердцу): Нитросорбит О, О1 Положительный эффект при назначении коронарорасширяющих средств наблюдается примерно у 5О% больных. Препараты этой группы назначают как фоновую терапию в комплексе с другими препаратами.
● 2. Антагонисты кальция: выделены из группы коронарорасширяющих средств. Благодаря специфическому антагонизму к кальцию, уменьшают потребность миокарда в кислороде, препятствуют проникновению кальция внутрь миофибрилл.
● Нифедипин драже 1О мг. Мало выражена антиаритмическая активность. Внутрь по 1 таб * 3 раза в день.
● 3. Бета-адреноблокаторы: обладают отрицательным миотропным действием; неселективные бета-блокаторы уменьшают сердечный выброс и потребление миокардом кислорода. Терапия должна быть длительной, в течение многих месяцев. Если лечение внезапно отменить, стенокардия принимает нестабильное течение, может наступить инфаркт миокарда или смерть.
● Талинолол драже 5О мг; амп. 1О мг. Является кардиоселективным бета-адреноблокатором, так как не влияет на бета-2 рецепторы бронхиального аппарата. Обладает антиаритмической активностью. Противопоказан только при нарушении проводимости. Внутрь 1-3 драже * 3 раза в день.
● 4. Препараты, ослабляющие адренергическое действие на сердце.
● Амиодарон (кордарон) таб. О, 2; амп. 15О мг. Назначают с ударной дозы 2ОО мг * 3 раза в день (для достижения эффекта насыщения), далее переходят на поддерживающую дозу 2ОО мг в сутки. Обладает противоаритмической активностью, увеличивает коронарный кровоток. Противопоказан при брадикардии, нарушениях проводимости и при бронхиальной астме.
● 5. Если стенокардия сопровождается сердечной недостаточностью, то назначают сердечные гликозиды, что ведет к более экономному расходованию миокардом кислорода.
● 6. Антикоагулянты применяют при острой ситуации: Аспирин кардио, тромбоАСС -75-150 мг /сут
●
●
11. Стенокардия: диагностика, в т. ч. функциональные и лекарственные пробы (показания, противопоказания для их применения, диагностическое значение).
● Стенокардия - клиническое проявление преходящей ишемии миокарда, которая возникает в результате несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Это приступ внезапно проявляющихся и обычно быстро проходящих болей в грудной клетке.
● Диагностика
● Диагноз стенокардии является клиническим, основанный на подробном анализе болевого синдрома. Даже при отсутствии изменений по данным инструментальных исследований (в том числе и коронарографического) типичная клиническая картина дает основания для постановки диагноза стенокардии.
● Объективные данные: Признаки атеросклероза: - сухожильные ксантомы, ксантелазмы, липоидная дуга роговицы; систолический шум; стенотический шум над сонными артериями.
● Лабораторные методы
● 1. липиды крови (дислипидемии)
● 2. уровень глюкозы натощак (сахарный диабет)
● Неинвазивные методы обследования.
● ЭКГ в покое (межприступный период) У 70% ЭКГ признаки отсутствуют или носят неспецифический характер.
● ЭКГ во время приступа или при суточноммониторировании. Ишемические изменения ЭКГ: депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т, элевация ST. Эти изменения исчезают сразу после купирования болей.
● Показания к суточномумониторированию ЭКГ при стенокардии:
● верификация диагноза и оценка тяжести стабильной стенокардии напряжения
● оценка функционального класса стенокардии
● оценка связи эпизодов транзиторной ишемии миокарда с нетипичной симптоматикой
● выявление и оценка характера нарушений ритма и проводимости для выявления «ишемических» аритмий, появляющихся во время эпизодов транзиторной ишемии
● выявление возможных противопоказаний для назначения антиангинальных препаратов (брадикардия, СА и АВ блокады)
● Нагрузочные тесты (велоэргометрия (ВЭМ), тредмил-тест)
● Нагрузочные пробы считаются обязательным методом исследования при стенокардии.
● Представляют собой достижение субмаксимальной ЧСС (индивидуально для каждого пациента с учетом возраста и пола) при выполнении ступенчато возрастающей нагрузки под контролем ЭКГ на велоэргометре или пешеходной дорожке. ЭКГ признаки, свидетельствующие о появлении ишемии миокарда – горизонтальное или косонисходящее смещение ST, равное или превышающее 2 мм или увеличение смещения относительно исходного уровня.
● Основные показания:
● - верификация диагноза;
● - дифференциальный диагноз болевого синдрома;
● - определение толерантности к физической нагрузке и функционального класса
● стенокардии;
● - выявление пациентов из группы высокого риска неблагоприятного исхода ИБС;
● - оценка эффективности медикаментозного и хирургического лечения ИБС.
● Противопоказания для проведения нагрузочных проб:
● Острый инфаркт миокарда
● Нестабильная стенокардия
● Острый миокардит или перикардит
● Нарушения ритма (блокады, частые пароксизмы суправенрикулярной или желудочковой тахикардии)
● Сердечная недостаточность II-IV функционального класса NYHA
● Некорригированная артериальная гипертензия (АД > 190\110мм ртст)
● Острый тромбофлебит
● Декомпенсированный сахарный диабет
● Инсульт, перенесенный в течение последних 6 месяцев
● Острые инфекционные заболевания
● Ортопедические дефекты, препятствующие проведению пробы
● Чреспищеводная стимуляция – ишемический тест. Ишемический тест проводится при противопоказаниях к проведению нагрузочных проб или невозможности их выполнения в полном объеме. Ишемический тест моделирует коронарную недостаточность путем постепенного увеличения частоты желудочковых сокращений до субмаксимальных значений или до появления признаков ишемии миокарда. Перед проведением теста необходимо отменить все антиангинальные препараты, кроме нитроглицерина, применяемого во время приступов стенокардии.
● Тест считается положительным при появлении:
● 1. ишемических изменениях ЭКГ:
● - эпизоды элевации ST более чем на 1 мм;
● - эпизоды плоской или косонисходящей депрессии ST на 1 мм в пяти и более комплексах QRS-T
● - эпизоды косовосходящей депрессии ST на 1, 5 мм
● 2. ангинозных болей.
● Стресс – ЭХО. Выполняется для верификации диагноза ИБС.
● - с физической нагрузкой
● - с лекарственными препаратами (добутамин, дипиридамол, аденозин)
● Выявляются нарушения движения стенок ЛЖ: зоны гипокинении или акинезии. Перфузионные изотопные методики. Метод позволяет выявить участки миокарда с нарушенным кровообращением при помощи введения изотопов: таллия или технеция.
● Также используются стресс методы: физическая нагрузка или лекарства (дипиридамол, аденозин).
● Радионуклиднаявентрикулография (радиоактивный йод альбумин) – оценка сократительной функции миокарда.
● Проба с эргометрином
● Выполняется для диагностики вазоспастической стенокардии. Показанием для проведения пробы являются спонтанные приступы болей в грудной клетке ишемического генеза при отрицательных результатах неинвазивных и инвазивных методов обследования.
● Инвазивные методы обследования.
● Коронарная ангиография – это метод рентгенологического исследования короарных артерий с помощью селективного заполнения венечных сосудов контрастным веществом.
● Основные показания:
● больные стабильной стенокардией напряжения I-II ФК, перенесших ИМ
● больные с постинфарктной аневризмой и прогрессирующей (левожелудочковой) сердечной недостаточностью
● больные стабильной стенокардией III-IV ФК при неэффективности антиангинальнойтерапии
● больные стабильной стенокардией напряжения с блокадой ножек пучка Гиса в сочетании с признаками ишемии миокарда по данным сцинтиграфии миокарда
● больные ИБС в сочетании с аортальными пороками сердца, требующими хирургической коррекции
● больные с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, направляемых на хирургическое лечение
● больные ИБС с тяжелыми нарушениями ритма сердца, требующими уточнения генеза и хирургической коррекции.
● Противопоказания:
● при наличии лихорадки
● при тяжелых заболеваниях паренхиматозных органов
● при выраженной тотальной сердечной недостаточности
● при острых нарушениях мозгового кровообращения
● при тяжелых нарушениях желудочкового ритма.
● Вентрикулография – контрастирование ЛЖ, выполняется во время КАГ, что дает возможность оценить ряд важных гемодинамических параметров: обнаружить региональные нарушения функции ЛЖ (зоны гипо и акинезии), диагностировать аневризму ЛЖ, выявить внутриполостные образования (пристеночные тромбы и опухоли), оценить состояние клапанного аппарата сердца, оценить систолическую функцию ЛЖ
● Коронарная ангиоскопия.
● Внутрикоронарное УЗИ.
●
●
|
|
|
