 |
Атипичные формы. Гепатит А. Этиология. Эпидемиология. Клиническая картина
|
|
|
|
Атипичные формы.
Безжелтушная форма характеризуется отсутствием желтушного окрашивания кожных покровов, видимых слизистых оболочек, сохранением нормальной концентрации билирубина в течение всего периода болезни. Однако и при этой форме имеются признаки болезни, характерные для легкой формы гепатита.
Стертая форма характеризуется слабовыраженными симптомами интоксикации и желтушного синдрома. Концентрация билирубина в сыворотке крови превышает референтные значения в 1, 5 —2, 0 раза.
Субклиническая (латентная ) формахарактеризуется отсутствием клинических симптомов болезни. Она диагностируется в очаге гепатита на основании повышенного содержания печеночно-клеточных ферментов и показателей тимоловой пробы. Важным диагностическим критерием этой формы может явиться выявление специфических IgM-антител.
Бессимптомная форма характеризуется отсутствием клинических симптомов болезни и диагностируется только на основании повышения титра специфических антител в динамике исследования.
Этиологическая роль в развитии вирусных гепатитов установлена в отношении пяти разновидностей вирусов: А, В, С, D, Е.
Гепатит А
Вирусный гепатит А (болезнь Боткина) — антропонозное острое циклически протекающее заболевание, характеризующееся кратковременными симптомами интоксикации, быстро проходящими нарушениями функций печени и доброкачественным циклическим течением.
Этиология
Вирус гепатита А — мелкий (диаметр 27 — 30 нм), с одноцепочечной РНК, без оболочки, принадлежит семейству Picornaviridae рода Enterovirus (порядковый номер 72). Вирус устойчив во внешней среде. При температуре 60 °C сохраняется в течение нескольких часов; под воздействием раствора формальдегида (в разведении 1: 4 ООО) при температуре 37 °C сохраняет жизнеспособность в течение 72 ч. Вирус чувствителен к ультрафиолетовым лучам и активированному хлору.
|
|
|
Эпидемиология
Заболевание распространено повсеместно. Наибольшая заболеваемость наблюдается в странах Азии, Африки, Латинской Америки.
По числу регистрируемых заболеваний гепатит А у детей занимает третье место после ОРВИ и острых кишечных инфекций.
Чаще болеют дети в возрасте 3 — 7 лет.
Источником инфекции является человек — больной или вирусоноситель.
Механизм передачи фекально-оральны й; путь передачи — контактно-бытовой, пищевой, водный.
Факторами передачи являются питьевая вода, продукты питания, грязные руки. Восприимчивость человека к вирусу гепатита А чрезвычайно высокая.
У больных вирус содержится в крови, фекалиях, моче.
Вирус появляется в испражнениях задолго до клинических проявлений.
Наибольшая концентрация вируса в фекалиях отмечается в преджелтушном периоде.
После перенесенного гепатита А формируется стойкий (пожизненный) иммунитет.
Наибольшая заболеваемость регистрируется в период с сентября по январь, наименьшая — в летний период (июль —август).
Клиническая картина
Типичная форма. При типичном гепатите А отчетливо выражена цикличность процесса с последовательной сменой периодов: инкубационного, начального (продромального или преджелтушного), разгара (желтушного), послежелтушного, реконвалесценции.
Инкубационный период колеблется от 10 до 45 сут, чаще составляя 3 недели.
Преджелтушный период продолжается от 2 до 15 сут (чаще 3 — 5 сут) и характеризуется разнообразием симптомов, которые можно сгруппировать в несколько вариантов: гриппоподобный, диспепсический, астенический.
1. При гриппоподобном варианте процесс протекает под маской ОРЗ, сочетающегося у большинства детей с диспепсическими проявлениями.
|
|
|
2. При диспепсическом варианте катаральные явления в верхних дыхательных путях отсутствуют, но отмечаются снижение аппетита (вплоть до анорексии), дискомфорт в эпигастральной области, тошнота (иногда рвота). Дети старшего возраста в ряде случаев предъявляют жалобы на тупую боль в правом подреберье, отрыжку, горечь во рту, нарушение стула (запор или послабление стула).
3. Астенический (или астеновегетативный) вариант сопровождается общей слабостью, раздражительностью (или безразличием).
Может наблюдаться сочетание указанных вариантов. При объективном исследовании, как правило, выявляются увеличение печени, ее чувствительность и болезненность при пальпации. К концу преджелтушного периода у 2/з детей наблюдается частичное обесцвечивание кала (приобретает цвет глины). При легких и легчайших формах болезни все указанные проявления могут отсутствовать.
К началу желтушного периода температура тела обычно нормализуется, исчезают катаральные и диспепсические явления, однако симптомы интоксикации сохраняются. Началом желтушного периода считается появление темной мочи. Желтуха нарастает в течение 1 — 2 сут. При гепатите А у большинства больных желтуха бывает легкой или умеренно выраженной; лишь у 5 % детей она бывает интенсивной. Желтушное окрашивание длится 7—14 сут, дольше всего она сохраняется в складках кожи.
На высоте желтухи печень наиболее сильно увеличена, ее край уплотняется, становится закругленным и болезнен при пальпации. Примерно у 13 % больных наблюдается увеличение размеров селезенки. В этот период моча максимально насыщена, кал обесцвечен. Изменения других органов при гепатите А мало выражены. К 7 — 14-м суткам признаки интоксикации исчезают, улучшается аппетит, значительно увеличивается диурез.
В послежелтушном периоде дети чувствуют себя вполне здоровыми, но у них сохраняются увеличенные размеры печени (а иногда и селезенки) и нарушенные функциональные печеночные пробы.
Период реконвалесценции длится 2 — 3 мес. Он характеризуется нормализацией размеров печени и восстановлением ее функций.
Атипичные формы. К числу атипичных относятся стертая, субклиническая и бессимптомная формы.
|
|
|
Течение. У 95 % заболевших гепатит А протекает остро, у 5 % детей он имеет затяжное течение. Основное различие в течении возникает в послежелтушном периоде.
При остром течении заболевания через 1 — 3 мес от начала болезни исчезают клинические симптомы и изменения биохимических показателей.
При затяжном течении обратная динамика клинических симптомов, биохимических показателей и морфологических изменений происходит в течение 3 — 6 мес.
Затяжное течение может иметь волнообразный характер с периодическим развитием обострений. Предполагают, что такое течение возникает у детей с недостаточностью Т-клеточного иммунитета, при которой возможна неполная элиминация вирусов из инфицированных гепатоцитов, их активация, повторный прорыв в свободную циркуляцию и последующее поражение новых клеток.
Течение с поражением желчных путей клинически может характеризоваться всеми симптомами, свойственными холестатической форме болезни, однако встречаются варианты течения без отчетливых клинических проявлений, которые диагностируются только по результатам лабораторных исследований. У больных детей дискинетические явления желчных путей подвергаются обратному развитию без лечения по мере ликвидации симптомов гепатита А.
Осложнения. К числу неспецифических осложнений гепатита А относятся пневмония, отит, ангина и другие интеркуррентные инфекции. Интеркуррентные заболевания не оказывают существенного влияния на выраженность клинических проявлений, степень функциональных нарушений, характер течения, ближайшие и отдаленные исходы гепатита А.
Исходы. Заболевание в большинстве случаев заканчивается полным выздоровлением. Однако могут наблюдаться и другие исходы: поражение желчного пузыря и желчевыводящих путей, постгепатитная гипербилирубинемия, постгепатитный синдром.
Постгепатитная гипербилирубинемия — это изолированное повышенное содержание в сыворотке крови реконвалесцентов вирусного гепатита А билирубина, превышающего норму в 2 — 3 раза. Других отклонений в биохимических показателях не наблюдается. В клинической картине могут выявляться легкая желтушность кожи, повышенная утомляемость, незначительное увеличение размеров печени.
Постгепатитный синдром клинически проявляется повышенной возбудимостью, быстрой утомляемостью, раздражительностью, ослаблением внимания. Дети предъявляют жалобы на тяжесть, распирание и другие неприятные ощущения в области желудка и печени, боли в животе разной локализации, дискомфорт в ЖКТ, изжогу, тошноту.
|
|
|
