 |
Гепатит В. Этиология. Эпидемиология. Патогенез и патоморфология. Клиническая картина
|
|
|
|
Гепатит В
Вирусный гепатит В — инфекционное заболевание, вызываемое ДНК-содержащим вирусом, протекающее в разных клиникоморфологических вариантах с возможным развитием хронических форм, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.
Этиология
Возбудитель — ДНК-содержащий вирус из семейства гепадна- вирусов (от греч. hepar — печень). Вирус гепатита В (частицы Дейна) — сферическое образование размером 42 нм, состоящее из электронно-плотной сердцевины (нуклеокапсид) и внешней оболочки. В центре нуклеокапсида находится геном вируса.
В составе вируса находятся три антигена, имеющих большое значение для лабораторной диагностики заболевания: HBeAg (ядерный сердцевинный антиген белковой природы), HBeAg (трансформированный HBeAg — антиген инфекционности) и HBsAg (поверхностный австралийский антиген, расположенный на оболочке).
Вирус гепатита В обладает высокой устойчивостью к высоким и низким температурам. В условиях комнатной температуры он сохраняет жизнеспособность 3 — 6 мес, в холодильнике — 6—12 мес, в замороженном виде — 20 лет, в высушенном состоянии — 25 лет. Вирус устойчив к воздействию химических факторов: 1 — 2 % раствор хлорамина убивает вирус через 2 ч, 1, 5 % раствор формалина — через 7 сут. При автоклавировании (120 °C) активность вируса полностью подавляется через 5 мин, при воздействии сухого жара (160 °C) — через 2 ч. При кипячении при температуре 60 °C он инактивируется в течение 10 ч, при температуре 100 °C — через 2—10 мин. Вирус разрушается в щелочной среде, на него губительно действует перекись водорода.
Эпидемиология
Вирусный гепатит В относится к числу повсеместно распространенных инфекционных болезней. Есть данные, что в мире вирусом инфицировано около 2 млрд чел., около 2 млн больных ежегодно умирают. В эпидемический процесс интенсивно вовлекается молодое трудоспособное население: среди заболевших преобладают лица от 15 до 30 лет. На их долю приходится 90 % заболевших. Группу риска составляют медицинские работники (в силу профессиональной деятельности) и наркоманы (при пользовании единым шприцем и заражении друг друга половым путем).
|
|
|
Резервуаром и источником инфекции являются лица с манифестными или атипичными формами болезни. В крови заболевшего вирус появляется задолго до клинического проявления болезни (не менее чем за 2 — 8 недель) и циркулирует в течение всего острого периода болезни и при хроническом носительстве.
Механизм передачи гемоконтактный, пути передачи: трансплацентарный, интранатальный, через молоко больной матери при кормлении ребенка грудью, путем прямого контакта.
Из естественных механизмов передачи наибольшую угрозу представляет половой путь, что в современных условиях может реализовываться у подростков. Определенную опасность представляют контаминированные предметы обихода — зубные щетки, полотенца, бритвы и др. Заражение может произойти при нанесения татуировки, прокола мочек ушей и других манипуляциях. Опасность представляют носители гепатита В при тесном общении в организованных коллективах детей и взрослых. Однако главным образом заболевание передается парентеральным путем при переливании крови, использовании медицинских инструментов без достаточно эффективной стерилизации. Естественная восприимчивость высокая.
Патогенез и патоморфология
Вирус проникает в организм человека через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки, затем гематогенным путем поступает в печень, где фиксируется на гепатоцитах благодаря поверхностным рецепторам HBsAg. Тропизм вируса гепатита В к ткани печени определяется наличием в составе HBsAg специального рецептора, обладающего альбуминсвязывающей активностью.
|
|
|
Клиническая картина
Постнатальный вирусный гепатит В. При типичном течении выделяют периоды, аналогичные вирусному гепатиту А.
Инкубационный период продолжается 60—180 сут, чаще 2 — 4 мес. При массивном инфицировании продолжительность инкубационного периода укорачивается до 1, 5 —2, 0 мес. В конце этого периода возникает высокая активность печеночных ферментов.
Преджелтушный период продолжается от 1 сут до 2 — 3 недель. Начало чаще постепенное. К числу особенностей преджел- тушного периода гепатита В относятся отсутствие катаральных явлений в верхних дыхательных путях, возможное появление артралгий и высыпаний на коже в виде яркой пятнисто-папулезной сыпи, располагающейся симметрично на конечностях, ягодицах, туловище (синдром Джанотти —Крости). Сыпь встречается примерно у 8 % детей, больных вирусным гепатитом В.
Желтушный период продолжается 3 — 4 недели, но может удлиняться до 2 мес. Желтуха нарастает постепенно в течение 5 — 7 сут, иногда дольше. По степени выраженности цвет варьирует от блед- но-желтого, лимонного, до зеленовато-желтого или охряно-жел- того, шафранового. Степень выраженности желтухи связана с тяжестью заболевания и развитием холестаза. Достигнув пика, желтуха в течение 5—10 сут стабилизируется и после этого начинает уменьшаться. При тяжелых формах в разгар заболевания появляется геморрагический синдром.
Появление желтухи при вирусном гепатите В сопровождаются усилением интоксикации, угнетением ЦНС вплоть до тяжелых нарушений сознания. К числу особенностей вирусного гепатита В относится снижение липопротеидов и показателей сулемовой пробы, происходящее параллельно с уменьшением тяжести болезни. Показатели тимоловой пробы, как правило, остаются в пределах нормальных значений. При вирусном гепатите В у ряда детей (преимущественно 1-го года жизни) встречается фульминантная форма заболевания.
В послежелтушный период состояние детей становится удовлетворительным. У них исчезают жалобы, восстанавливается аппетит, появляется активность, однако увеличение печени (примерно у половины пациентов) и умеренная гиперферментемия (реже — диспротеинемия) продолжают сохраняться. Часто регистрируется дискинезия желчевыводящих путей.
|
|
|
Период реконвалесценции протекает обычно. У большинства детей гепатит В заканчивается полным выздоровлением, лишь у некоторых сохраняются умеренные признаки астеновегетативного и диспепсического синдромов и небольшое увеличение печени.
Течение. У 90 % больных гепатитом В наблюдается острое течение, при котором острая фаза болезни заканчивается к 25 — 30-м суткам. У 30 % детей уже к этому периоду наблюдается полное выздоровление. На 6-м месяце от начала заболевания полное выздоровление отмечается у 93 % больных.
Затяжное течение отмечается у 7 — 8 % больных, что расценивается как манифестный затяжной гепатит с длительно сохраняющимися клинико-биохимическими признаками. Возможно возникновение персистирующего затяжного гепатита с длительным обратным развитием клинико-биохимических показателей; желтуха при этом обычно отсутствует, а гиперферментемия носит монотонный характер. Встречается и волнообразный затяжной гепатит, проявляющийся повторными обострениями.
Особенности вирусного гепатита В у детей грудного и раннего возраста. В ряде случаев ребенок заражается сразу после рождения. Заражение может произойти через микротравмы кожи и слизистых оболочек, а также во время кормления грудью (при этом вероятнее всего заражение возникает путем попадания крови инфицированной матери ребенку из трещин сосков). Однако наиболее часто заражение в неонатальный и постнеонатальный период происходит при переливании инфицированной крови и ее препаратов.
Преджелтушный период составляет 1 — 5 сут, желтушный — 25 — 35 сут. Начало болезни часто постепенное. Характерны кашель, отказ от груди, срыгивания, рвота, метеоризм, иногда понос. Затем увеличиваются печень и селезенка, появляется желтушное окрашивание кожи, моча становится темной, кал обесцвечивается. Печень становится болезненной.
В желтушном периоде обращает на себя внимание несоответствие степени выраженности желтухи и концентрации билирубина: концентрация билирубина всегда выше, чем выраженность желтухи. У детей 1-го года жизни более длительно, чем у старших детей, сохраняются интоксикация и гепатомегалия. Самочувствие не всегда отражает состояние ребенка.
|
|
|
Гепатит В у детей раннего возраста протекает в среднетяжелой и тяжелой форме. Часто развиваются осложнения, обусловленные наслоением батериальной микрофлоры и респираторной вирусной инфекции. Послежелтушный период характеризуется медленной обратной динамикой.
Врожденный вирусный гепатит В. При внутриутробном инфицировании ребенок может родиться с признаками острого вирусного гепатита. Однако врожденный гепатит чаще протекает как Персистирующая малосимптомная инфекция с частым развитием хронического процесса.
При манифестном врожденном гепатите В у новорожденных преджелтушный период отсутствует. Желтуха появляется в первые сутки жизни, прогрессивно нарастает и сохраняется от 2 недель
до 2 мес. С первых суток жизни выявляются субфебрилитет, увеличение размеров печени и селезенки, темное окрашивание мочи, обесцвеченный кал; нередок геморрагический синдром. Дети вялы или беспокойны, плохо сосут, часты срыгивания. При врожденном гепатите В нередко выявляются гидро- или микроцефалия, слепота, глухота, деформация костей черепа. Заболевание протекает тяжело и часто имеет летальный исход.
При интранатальном инфицировании первые признаки вирусного гепатита В появляются на 2 — 3-м месяце жизни. Заболевание протекает тяжело, нередко в злокачественной форме, и заканчивается летальным исходом.
|
|
|
