 |
Характеристика заболевания
|
|
|
|
Источник инфекции – больные люди и больные животные (крупный рогатый скот), выделяющие микобактерии.
Пути передачи – чаще воздушно-капельный, реже контактный и алиментарный (молоко коров). Заражению способствует постоянный контакт, проживание с больным туберкулезом.
Патогенез туберкулеза. Ингалированные бактерии фагоцитируются альвеолярными легочными макрофагами и транспортируются в регионарные лимфоузлы. Фагоцитоз носит незавершенный характер. Гликолипиды-микозиды усиливают токсическое действие корд-фактора, поражая мембраны митохондрий, и ингибируя фагосомо-лизосомальное слияние. Корд-фактор тормозит активность полиморфноядерных фагоцитов.
У входных ворот легких в ацинусах развивается первичный аффект, идущие от него лимфатические сосуды и регионарные лимфоузлы воспаляются, формируется первичный комплекс. В ацинусе возникает гранулема в виде бугорка. Этому способствует накопление в очаге молочной кислоты, низкое значение рН, высокая концентрация углекислого газа. В гранулеме накапливается большое количество лимфоидных, плазматических клеток и фибробластов. В центре гранулемы возникают участки творожистого некроза. Здесь располагаются возбудители, вокруг них эпителиоидные и гигантские клетки. При формировании иммунитета размножение возбудителя замедляется, а потом прекращается, развивается ПЧЗТ. Очаг воспаления затихает, подвергается кальцификации и фиброзу, формируются кальцинаты (очаги Гона). Клинические проявления отсутствуют.
При ослаблении иммунитета снижается чувствительность макрофагов к гамма-интерферону, ослабевает HLA-зависимое представление антигенов, тормозится пролиферация Т-лимфоцитов, активируется система комплемента по альтернативному пути, развивается генерализация инфекционного процесса.
|
|
|
Высокая сенсибилизация организма приводит к токсико-аллергическим реакциям. Клинически этот период сопровождается кашлем, кровохарканьем, снижением массы тела, потливостью, субфебрилитетом.
У лиц с иммунодефицитом наблюдается диссиминированный (милиарный) туберкулез – гранулемы развиваются в различных органах.
Клинические формы туберкулеза:
- очаговый: поражает отдельные органы (чаще в легких, костной системе);
- генерализованные формы: милиарный туберкулез, туберкулезный менингит, туберкулез мочеполовой системы, кишечника и др. органов.
Иммунитет носит нестерильный клеточный характер. Имеют значение Т-лимфоциты, выделяющие медиаторы, усиливающие фагоцитоз, иммунологическая память. Антитела не ингибируют возбудителя. Развивается инфекционная аллергия ПЧЗТ.
Существует высокая естественная резистентность к возбудителю туберкулеза.
Лабораторная диагностика
Материалом для исследования служат мокрота, моча, ликвор, пунктат лимфоузла, биоптаты тканей.
Бактериоскопический метод. Окрашивают мазки по Циль-Нильсену, выявляют мелкие красные палочки. При окраске флюоресцентными красителями (аурамином, родамином) микобактерии дают желто-белое свечение в люминесцентном микроскопе.
При малом количестве возбудителя используют методы обогащения.
Гомогенизация – материал обрабатывают щелочью, фибрин при этом растворяется, а возбудитель высвобождается. Из осадка после центрифугирования готовят мазки.
Флотация – гомогенизированную мокроту обрабатывают ксилолом или бензолом и тщательно встряхивают. Возбудитель всплывает в силу гидрофобности вместе с пеной. Из нее готовят мазок и окрашивают по Цилю-Нильсену.
Бактериологический метод. Материал обрабатывают серной кислотой и засевают на яичные среды.
|
|
|
Таблица
Дифференциация микобактерий
| Свойства | M.tuberculosis | Атипичные микобактерии | Сапрофиты |
| Характеристика колоний | R-форма, сухие, морщинистые, бородавчатые, «цветная капуста» | S-, R-формы, гомогенные | S –форма, сочные |
| Пигментообразование | Цвета «слоновой кости» | Желтые, оранжевые | Беспигментные, желтые, оранжевые |
| Оптимальная температура роста | 370С | 20-420С | 20-450С |
| Скорость роста на средах | Медленный (2-6 недель) | Медленный (3-4 недели) | Быстрый (2-3 дня) |
| Ниациновый тест | + | - | - |
| Каталазная активность: термостабильная каталаза; термолабильная каталаза | + - + | + + - | + + - |
| Наличие корд-фактора | + | - | - |
Для идентификации M. tuberculosis проводят оценку свойств возбудителя:
характер роста – обнаруживают сухие, бородавчатые, кремовые колонии (R-форма); длительность роста – 12-60 дней; выявляют наличие корд-фактора (определяют по методу Прайса – на стекло наносят исследуемый материал, обрабатывают серной кислотой для уничтожения кислоточувствительной флоры и погружают препараты в цитратную кровь, через 3-4 дня препараты извлекают, окрашивают по Циль-Нильсену, при микроскопии видны «косы» палочек, при отсутствии корд-фактора возбудитель располагается аморфно); для микобактерий туберкулеза характерен рост только при температуре 37-380С; они не растут на простых средах и средах с салицилатами; положительный ниациновый тест (среда с хлорамином В желтеет при накоплении никотиновой кислоты); обладают термолабильной каталазой; восстанавливают нитраты в нитриты; выделяют уреазу; к микобактериям туберкулеза чувствительны морские свинки.
Для внутривидовой дифференциации используют фаготипирование штаммов десятью микобактериофагами.
Для выявления АГ используют ИФА или РИФ, для генной диагностики ставят ПЦР и выявляют генетические маркеры.
Mycobacterium bovis вирулентны в S-форме; колонии кремовые, гладкие; ниациновый тест отрицательный; рост до 40 дней; каталаза термолабильная; выделяют уреазу; не восстанавливают нитраты; рост только при температуре 37-400С.
Mycobacterum africanum – рост 31-40 дней; ниациновый тест положительный; вирулентны в S-форме; каталаза термолабильна; не восстанавливают нитраты; выделяют уреазу. Остальные свойства как у M.tuberculosis.
|
|
|
Микобактерии туберкулеза необходимо дифференцировать от атипичных кислотоустойчивых бактерий, вызывающих микобактериозы.
Атипичные кислотоустойчивые бактерии имеют оранжевый пигмент, вирулентны в S-форме, растут на средах с салицилатами, имеют термостабильную каталазу, рост через 10-20 дней при температуре 22-450С, нет корд-фактора.
Кислотоустойчивые сапрофиты M.smegmatis, в отличие от предыдущих возбудителей, растут на простых средах, длительность роста 3-4 дня, имеют S-форму, оранжевый пигмент, нет признаков болезнетворности, чувствительны к спирту.
Биопроба применяется при стертых формах. Морским свинкам внутрикожно втирают исследуемый материал. Через 10-14 дней появляется долго не заживающая язва, и реакция Манту у них становится положительной.
Метод аллергических проб – реакция Манту с туберкулином.
Внутрикожно вводят туберкулин PPD (PPD – очищенный белковый дериват). Если организм инфицирован (иммунен), то через 24-48-72 часа наблюдается инфильтрация и гиперемия, т.е. развивается ПЧЗТ. У больных туберкулезом диаметр папулы на 6 мм (и более) больше, чем у вакцинированных.
Генодиагностика – ПЦР.
Серологический метод: для выявления антител используют РПГА, ИФА.
Профилактика. Неспецифическая профилактика: проводится изоляция и лечение больных до полного прекращения выделения возбудителя. Дезинфекция в очаге 5% фенолом, 1:1000 раствором сулемы, хлорамином, хлорной известью.
Специфическая профилактика проводится живой аттенуированной вакциной БЦЖ на 3-5 день после рождения с последующей ревакцинацией при отрицательной реакции Манту.
Вакцина БЦЖ получена Кальметом и Гереном из M.bovis путем многократных посевов на голодные среды, в результате был получен авирулентный штамм, сохранивший высокую иммуногенность.
Лечение проводится антибиотиками и сульфамидными препаратами. Назначают препараты первого ряда – изониазид (тубазид), рифампицин, пиразинамид, стрептомицин, этамбутол. Комбинация из двух препаратов позволяет преодолеть химиорезистентность возбудителя. Альтернативные средства – канамицин, ПАСК, этионамид, циклосирин, капреомицин.
|
|
|
С декабря 1996 г. в Республике Беларусь внедрена в практику усовершенствованная методика химиотерапии больных туберкулезом легких в соответствии с рекомендациями ВОЗ по принципу контролируемой краткосрочной, стантартизованной полихимиотерапии, которая получила межлдународное название как «стратегия DОТs». Эта методика предполагает обязательное использование как правило 4 химиопрепаратов на 1 (начальном) этапе до 2-3 месяцев лечения, а рпи полирезистентности МБТ – до 5-6 препаратов с использованием основных как наиболее активных и эффективных противотуберкулезных средств – изониазида (тубазид), рифампицина, пиразинамида, стрептомицина или этамбутола. На втором этапе (до 2-6 месяцев) продолжение химиотерапии изониазидом и рифампицином в оптимальных дозах. Проведение химиотерапии осуществляется с учетом чувствительности микобактерий туберкулеза к препаратоам.
|
|
|
