 |
Шов нерва. Эпиневральный шов. Периневральный шов. Обнажение артерий верхней конечности. Обнажение подмышечной артерии
|
|
|
|
Шов нерва
В зависимости от строения нерва возможно наложение эпиневрального (на моно- и полифасцикулярные нервы) и периневрального швов (на олигофасцикулярные).
Эпиневральный шов
На расстоянии 1 мм от края нерва перпендикулярно к его поверхности производят прошивание эпиневрия проксимального конца нерва, а затем эпиневрия дистального. Аналогично, по отношению к этому шву накладывают второй, направляющий шов под углом 180 градусов. Растягивают эпиневрий и накладывают два шва на переднюю полуокружность нерва, затем накладывают промежуточные эпиневральные швы. Количество швов варьирует обычно от 3 до 6.
Рис 28. Эпиневральный шов нерва
Периневральный шов
Сшивание нерва производят после удаления на 5-8 мм эпиневрия с обеих сторон нерва. Нитью на режущей игле прошивают каждый из пучков нерва за периневрий, накладывают 2-3 шва.
Рис 29. Периневральный шов нерва
Обнажение артерий верхней конечности
Обнажение подмышечной артерии
Производится или прямым путем, или окольным; первый доступ менее пригоден из-за опасности ранения лежащей поверхностно подмышечной вены.
Проекционная линия артерии проходит на границе передней и средней трети ширины подмышечной впадины (по Лисфранку) или по передней границе роста волос (по Пирогову), или на продолжении кверху sulci bicipitalis medialis (по Лангенбеку).
Оперирующий работает сидя, лицом к больному, лежащему с отведенной рукой.
1. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной в 8 см ведется вдоль выпуклости m. coracobrachialis, начиная от уровня перекреста этой мышцы с нижним краем большой грудной мышцы и до наиболее глубокой точки подмышечной впадины. Линия разреза проходит кпереди от проекции артерии.
|
|
|
2. По желобоватому зонду рассекают фасциальное влагалище m. coracobrachialis и короткой головки m. bicipitis brachii и расширяют рану крючками.
Рис 30. Проекционная линия подмышечной артерии.
3. М. coracobrachialis и короткую головку m. bicipitis brachii тупым
путем отслаивают и оттягивают кпереди.
4. По зонду рассекают тонкую пластинку медиальной стенки влагалища этих мышц, через которую просвечивает срединный нерв.
5. В небольшом слое клетчатки обнаруживают артерию, лежащую позади срединного нерва. N. musculocutaneus остается латерально от артерии, nn. ulnaris, cutaneus antebrachii и brachii medialis – медиально, а n. radialis – позади. Тонкостенная подмышечная вена, ранение которой опасно из-за возможности воздушной эмболии (вследствие присасывающего действия грудной клетки и растягивания окружающими тканями ее стенок), остается вне операционной раны и кнутри от нее.
При обнажении артерии прямым путем (по проекционной линии), по рассечении подмышечной фасции (делать осторожно! ), прежде всего встречается v. axillaris. Последнюю отводят тупым крючком кнутри, после чего отодвигают нервы и отыскивают артерию.
При перевязке подмышечной артерии проксимальнее места отхождения aa. subscapularis и circumflexae humeri anterioris и posterioris, кровообращение восстанавливается через коллатеральные дуги (артериальный лопаточный круг), из которых главнейшие:
1) ramus descendens a. transversa colli – a. subscapularis (через ее ветвь – a. circumflexa scapulae);
2) a. transversa scapulae (из a. subсlavia) – aa. circumflexa scapulae и humeri posterior;
3) межреберные ветви a. mammariae internae (иногда a. thoracoacromialis), а равно и через местные дуги, заключенные в прилежащих мышцах.
При перевязке подмышечной артерии дистальнее от названных выше главных ее ветвей шансов на полное восстановление кровообращения меньше, так как включаются лишь коллатерали между a. profunda brahii и aa. circumflexa humeri anterior и posterior и местные мышечные коллатерали, относительно менее развитые.
Омертвение конечности при перевязке подмышечной артерии встречается в 8, 3%.
|
|
|
