Анестезия

А. Предоперационный период: Риск периопе-рационных осложнений при сопутствующем сахар­ном диабете зависит от степени повреждения орга­нов-мишеней. Перед операцией необходимо тща­тельно обследовать легкие, сердечно-сосудистую систему и почки. При рентгенографии грудной клетки велика вероятность обнаружить кардиомегалию, застойные явления в легких и плевральный выпот. На ЭКГ часто выявляются патологические изменения сегмента ST и зубца T. ЭКГ часто позво­ляет выявить ишемию миокарда даже в отсутствие стенокардии в анамнезе (безболевая ишемия и ин­фаркт миокарда). Если сахарный диабет сочетает­ся с артериальной гипертонией, то вероятность со­путствующей диабетической вегетативной нейро-патии составляет 50% (табл. 36-3). К факторам, значительно усугубляющим тяжесть вегетативной нейропатии, относят преклонный возраст, анамнез сахарного диабета > 10 лет, сопутствующую ИБС и применение (β -адреноблокаторов. При вегетатив­ной нейропатии нарушается способность кровооб­ращения компенсировать изменения ОЦК, что мо­жет вызвать гемодинамические нарушения (напри­мер, артериальную гипотонию после индукции анестезии) и даже внезапную сердечную смерть. Кроме того, вегетативная нейропатия замедляет эвакуацию желудочного содержимого (т. е. приво­дит к гастропарезу). Следовательно, если у тучных больных сахарным диабетом обнаруживаются сер­дечные проявления вегетативной нейропатии, то целесообразно включить в премедикацию Н₂-бло-каторы или метоклопрамид (глава 15). Необходимо отметить, что вегетативная нейропатия может быть ограничена только ЖКТ без каких-либо признаков поражения сердечно-сосудистой системы.

Дисфункция почек проявляется прежде всего протеинурией, а позднее отмечается повышение уровня креатинина сыворотки. При сахарном диа­бете типа I у большинства больных к 30-летнему возрасту развивается почечная недостаточность. При сахарном диабете высок риск инфекционных осложнений, обусловленных ослаблением иммун­ной системы, поэтому необходимо с особой тщательностью соблюдать асептику при катетеризации вен и установке инвазивных мониторных линий.

  Хроническая гипергликемия может приводить к гликозилированию тканевых белков и тугопо-движности суставов. У больных сахарным диабе­том перед операцией необходимо оценить подвиж­ность височно-нижнечелюстных суставов и шейного отдела позвоночника. Это обследование позволяет предсказать трудную интубацию, которая осложняет анестезию у 30% больных сахарным диабетом типа I

Б. Интраоперационный период: Главная цель — предотвратить гипогликемию. Во время операции нецелесообразно стремиться снизить уровень глюкозы крови до нормы, хотя нежелатель­на и чрезмерная гипергликемия (> 250 мг/100 мл). Гипергликемия часто сочетается с гиперосмоляр-ностью, инфекцией (вследствие дисфункции фаго­цитов), замедленным заживлением послеопераци­онной раны. Гипергликемия ухудшает неврологи­ческий прогноз после эпизода ишемии мозга. Если при сахарном диабете типа I не проводят адекват­ной инсулинотерапии, то могут возникать тяжелые нарушения обмена веществ, риск которых особенно велик при больших операциях или на фоне сепсиса. При операциях с искусственным кровообращением тщательный мониторинг уровня глюкозы и свое­временная коррекция обнаруженных отклонений улучшает сократимость миокарда и облегчает пере­вод больного на самостоятельное кровообращение. У беременных, страдающих сахарным диабетом, правильно подобранная терапия значительно по­вышает вероятность рождения здорового ребенка. Следует еще раз подчеркнуть, что необходимо избе­гать гипогликемии, потому что мозг зависит от глю­козы как источника энергии.

Существует несколько методик периоперацион-ной инсулинотерапии у больных с сопутствующим сахарным диабетом. Ввиду простоты большой по­пулярностью пользуется следующий протокол: не­посредственно перед операцией больному вводят часть утренней дозы инсулина (обычно полдозы) в форме препарата средней длительности действия (табл. 36-4). Чтобы снизить риск гипогликемии, инсулин вводят только после катетеризации вены и измерения уровня глюкозы. Например, если боль­ной каждое утро получает 20 ед инсулина NPH (препарат средней длительности действия) и 10 ед инсулина короткого действия, а уровень глюкозы крови утром перед операцией — 150 мг/ 100 мл, то п/к или в/м вводят 15 ед инсулина NPH, одновре­менно начиная в/в инфузию 5% раствора глюкозы со скоростью 1, 5 мл/кг/ч. Абсорбция инсулина при п/к или в/м введении зависит от тканевого кровото-ка и во время операции может быть непредсказуе­мой. Инфузию 5% раствора глюкозы целесообразно проводить через отдельный в/в катетер малого диа­метра. При возникновении гипогликемии (концен­трация глюкозы крови < 100 мг/100 мл) необходимо ввести дополнительное количество раствора глюко­зы. При интраоперационной гипергликемии (кон­центрация глюкозы крови > 200 мг/100 мл) показа­но в/в введение инсулина короткого действия по скользящей шкале: одна единица инсулина корот­кого действия снижает уровень глюкозы плазмы у взрослого на 25-30 мг/100 мл. Необходимо подчерк-путь, что эти дозы, являются приблизительными и не должны использоваться при катаболических со­стояниях (например, сепсис, гипертермия).

Альтернативная методика периоперационной инсулинотерапии при сопутствующем сахарном диабете состоит в постоянной в/в инфузии инсули­на короткого действия. В ходе в/в инфузии инсу­лин предсказуемо поступает в кровоток, что явля­ется явным преимуществом по сравнению с п/к и в/м введением — особенно при сниженном тканевом кровотоке. К 1 л 5% раствора глюкозы добавля­ют 10-15 ед инсулина короткого действия и вводят в/в со скоростью 1, 0-1, 5 мл/кг/ч (1 ед/70 кг/ч). Инфузия глюкозо-инсулиновой смеси гарантиру­ет, что при случайном нарушении проходимости в/в линии к больному не будет поступать только инсу­лин или только раствор глюкозы. С другой стороны, при инфузии 5% раствора глюкозы (1 мл/кг/ч) и ин­сулина (50 ед инсулина короткого действия раство­ряют в 250 мл 0, 9% раствора NaCl) через два отдель­ных в/в катетера удобнее корректировать дозу ин­сулина при изменениях уровня глюкозы в крови. Дозу инсулина короткого действия при постоянной интраоперационной инфузии рассчитывают в соот­ветствии со следующей формулой:

ТАБЛИЦА 36-4. Две методики периоперационной инсулинотерапии при сопутствующем сахарном диабете