Анестезия

Больные с миастенией нуждаются в анестезии при тимэктомии, при любых других хирургических вмешательствах, а также при кесаревом сечении и в родах. В любом случае, перед операцией необходимо добиться максимального улучшения с помо­щью медикаментозного лечения. У больных, кото­рым планируется тимэктомия, мышечная сила обычно значительно снижена. Напротив, больные, которым проводятся другие плановые вмешатель­ства, чаще всего находятся в ремиссии или, по край­ней мере, в удовлетворительном состоянии. В пе-риоперационном периоде может потребоваться коррекция схемы применения ингибиторов АХЭ, иммунодепрессантов и кортикостероидов. Для ис­ключения холинергического криза может возник­нуть необходимость в проведении пробы с эдрофо-нием. Тактика применения ингибиторов АХЭ в пе-риоперационном периоде является сложной проблемой. При принятии решения необходимо учитывать следующее. Во-первых, операция изме­няет потребность больного в ингибиторах АХЭ. Во-вторых, ингибиторы АХЭ повышают тонус блу­ждающего нерва (увеличивая тем самым риск неко­торых неблагоприятных рефлексов), а также, вследствие усиления перистальтики кишечника, повышают вероятность несостоятельности кишеч­ного анастомоза. Более того, они угнетают актив­ность холинэстеразы плазмы и поэтому могут уве­личивать продолжительность действия сукцинил-холина и местных анестетиков эфирного типа. В-третьих, при тяжелой генерализованной миасте­нии отмена ингибиторов АХЭ может значительно ухудшить состояние больного.

В ходе предоперационного обследования выяс­няют, какие группы мышц поражены, насколько выражена мышечная слабость, какие лекарствен­ные препараты применяются, какими прочими за­болеваниями страдает больной. Дисфагия и дыха­тельные расстройства сопряжены с высоким рис­ком аспирации. Включение в премедикацию метоклопрамида или Н₂-блокаторов снижает риск аспирации (хотя исследований, проведенных на этот счет у больных с миастенией, нет). Поскольку больные могут быть очень чувствительны к препа­ратам, угнетающим ЦНС, то в премедикацию не следует включать опиоиды, бензодиазепины и дру­гие подобные препараты.

За исключением миорелаксантов, во время ане­стезии можно применять все вспомогательные пре­параты и анестетики. Вместе с тем следует отме­тить, что даже низкие дозы барбитуратов и опиои-дов могут вызвать выраженное угнетение дыхания. Препаратом выбора для индукции анестезии являет­ся пропофол, поскольку его действие очень кратко­временно. Для поддержания анестезии целесообраз­но применять ингаляционные анестетики. Глубокая ингаляционная анестезия позволяет обеспечить мио-релаксцию, достаточную для успешной интубации трахеи и выполнения большинства хирургических операций без использования миорелаксантов. Не­которые анестезиологи никогда не применяют мио-релаксанты при миастении. Реакция на сукцинил-холин при миастении непредсказуема. Возможные варианты включают относительную резистент-ность, увеличение продолжительности действия, необычную реакцию (II фаза блока, см. главу 9). Для преодоления резистентности дозу сукцинил-холина можно увеличить до 2 мг/кг, но в этом слу­чае высока вероятность увеличения продолжитель­ности действия. Многие больные чрезвычайно чув­ствительны к недеполяризующим миорелаксантам. Даже тест-доза миорелаксанта, вводимая для про­филактики мышечных фибрилляций, может при­вести к почти полной миорелаксации. Если без миорелаксантов нельзя обойтись, то следует ис­пользовать небольшие дозы относительно коротко действующих недеполяризующих миорелаксантов (атракурий, мивакурий, рокуроний, векуроний). Интраоперационный мониторинг нервно-мышеч­ной проводимости является обязательным. Перед экстубацией следует тщательно оценить адекват­ность самостоятельного дыхания. Риск послеопе­рационной дыхательной недостаточности наиболее велик при дисфагии. Прогностические факторы, указывающие па необходимость продленной ИВЛ после тимэктомии (оперативный доступ — меди­альная стернотомия): продолжительность заболе­вания > 6 лет; сопутствующие заболевания легких; ЖЕЛ< 40мл/кг; доза пиридостигмииа > 750мг/сут. Беременные, страдающие миастенией, могут ис­пытывать повышенную слабость в последнем три­местре и в раннем послеродовом периоде. Общая анестезия сопряжена с риском угнетения дыхания и необходимостью использования миорелаксантов, поэтому методом выбора является эпидуральная анестезия. Следует отметить, что и эпидуральная анестезия может вызвать гиповентиляцию при чрезмерно высоком уровне моторного блока. У де­тей, рожденных от больных матерей, в течение 1-3 недель после родов может наблюдаться прехо­дящая миастения, которая в ряде случаев требует ИВЛ.