Избыток катехоламинов. Клинические проявления. Анестезия. Ожирение. ИМТ = Вес (кг)/ (Рост [м])2.. В предоперационном периоде в первую очередь следует оценить адекватность адренергической блокады и ОЦК

Избыток катехоламинов

Клинические проявления

Феохромоцитома — это опухоль, происходя­щая из хромаффинных клеток симпатоадреналовой системы и секретирующая катехоламины. Фео-хромоцитома выявляется приблизительно у 0, 1% больных с артериальной гипертонией. В подавляю­щем большинстве случаев феохромоцитома пред­ставляет собой доброкачественную опухоль, лока­лизующуюся в одном из надпочечников. Злокаче­ственные, двусторонние и вненадпочечниковые феохромоцитомы встречаются значительно реже. Самые частые проявления включают головную боль, потливость, сердцебиение и артериальную ги­пертонию. Иногда первым проявлением невыяв­ленной ранее феохромоцитомы является внезапно развивающаяся во время операции артериальная гипертония и тахикардия. Чтобы правильно диаг­ностировать и лечить феохромоцитому, необходи­мо хорошо разбираться в метаболизме катехолами-нов и фармакологии адреномиметиков и адреноб-локаторов. В главе 12 (см. раздел Случай из практики) обсуждены многие важные для анесте­зиолога аспекты ведения больного с феохромоци-томой.

Анестезия

В предоперационном периоде в первую очередь следует оценить адекватность адренергической блокады и ОЦК. Для этого измеряют АД и ЧCC в по­кое и в ортостазе (т. е. при переходе из положения лежа в положение сидя), активно выявляют желу­дочковые аритмии и ишемию миокарда.

Частым осложнением является тяжелая хрони­ческая гиповолемия. В силу параллельного сниже­ния объема плазмы и циркулирующих эритроцитов гематокрит обычно нормален или даже повышен, не отражая ОЦК. Применение β -адреноблокатора феноксибензамина в предоперационном периоде не только нормализует АД и уровень глюкозы, но и способствует коррекции гиповолемии. Увеличение ОЦК вызывает снижение гематокрита, что приво­дит к манифестации латентной анемии.

В ходе операции высока вероятность опасных для жизни выраженных колебаний АД, что диктует необходимость инвазивного мониторинга АД. Сле­дует наладить адекватный венозный доступ и кате­теризировать мочевой пузырь. У молодых больных без сопутствующих сердечно-сосудистых заболева­ний проводят мониторинг ЦВД, тогда как при кате-холаминовой кардиомиопатии целесообразна кате­теризация легочной артерии.

Перед интубацией трахеи необходимо убедить­ся в достижении глубокой анестезии и миорелакса-ции. Для устранения интраоперационной артери­альной гипертонии используют фентоламин или нитропруссид натрия. Многие анестезиологи пред­почитают нитропруссид натрия из-за более быстрого начала и короткой продолжительности действия. С другой стороны, фентоламин, в отличие от нитро-пруссида, избирательно блокирует адренорецепто-ры и устраняет неблагоприятные эффекты цирку­лирующих в крови катехоламинов. Нельзя приме­нять лекарственные препараты или методики, стимулирующие симпатическую нервную систему (например, эфедрин, кетамин, гиповентиляция), по-тенциирующие аритмогенное действие катехола­минов (например, галотан), угнетающие парасим­патическую нервную систему (например, панкуро-ний), способствующие высвобождению гистамина (например, атракурий, морфин), потому что все они провоцируют артериальную гипертонию.

После удаления опухоли часто развивается ар­териальная гипотония, обусловленная гиповоле-мией, остаточным действием адреноблокаторов, а также резким снижением уровня эндогенных кате­холаминов в крови, к чему долгое время был адапти­рован организм. При планировании инфузионной терапии следует учитывать кровопотерю и потери жидкости, обусловленные перераспределением в " третье пространство". Для оценки ОЦК прово­дят мониторинг диуреза, ЦВД, АД и ДЗЛА. Иногда возникает необходимость в применении адреноми­метиков (адреналин, норадреналин). Отсутствие снижения АД после удаления опухоли свидетель­ствует о наличии дополнительной опухолевой тка­ни или же о перегрузке жидкостью.

Ожирение

Ожирение диагностируют, если вес превышает идеальный более чем на 20%. " Идеальный" вес рас­читывается в зависимости от роста, пола и телосло­жения с помощью актуариальных таблиц. При вы­раженном ожирении частота периоперационных осложнений в 2 раза выше, чем при нормальном весе. Еще одним параметром, применяемым для количест­венной оценки ожирения, является индекс массы тела (ИМТ). ИМТ расчитывается по формуле:

ИМТ = Вес (кг)/ (Рост [м])2.

Например, при росте 1, 8 м и весе 70 кг ИМТ со­ставляет 70/1, 8² = 70/3, 24 = 21, 6 кг/м². Ожирение диагностируют, если ИМТ > 27, 5 кг/м², выражен­ное ожирение — если ИМТ > 40 кг/м².

Клинические проявления

Ожирение часто сочетается с различными забо­леваниями, включая сахарный диабет II типа, ИБС и желчно-каменную болезнь. Вместе с тем, выраженное ожирение влечет за собой серьезные физиологические нарушения, даже если не сопро­вождается явными сопутствующими заболевания­ми. Повышаются потребление кислорода, образо­вание углекислого газа и альвеолярная вентиля­ция, поскольку метаболические потребности прямо пропорциональны весу. Избыток жировой ткани снижает эластичность грудной клетки, в то время как эластичность легких может оставаться нор­мальной. Содержимое брюшной полости оттесняет диафрагму значительно краниальнее, чем в норме, что вызывает рестриктивные нарушения дыхания. В положении Тренделенбурга и на спине эти нару­шения усугубляются. ФОЕ может уменьшаться ниже емкости закрытия: это означает, что даже при нормальных дыхательных объемах мелкие дыха­тельные пути начинают спадаться, поэтому многие альвеолы не вентилируются и возникает внутриле-гочное шунтирование (см. также Клиническая ане­стезиология, книга 2, стр. 125-126).

При ожирении высока вероятность гипоксемии, в то время как гиперкапния развивается достаточ­но редко. Синдром гиповентиляции, сочетанной с ожирением (синдром Пиквика), наблюдается при выраженном ожирении и характеризуется гипер-капнией, цианозом, полицитемией, правожелудоч-ковой недостаточностью и сонливостью. У этих больных гиповентиляция может быть обусловлена сочетанием нарушения центральной регуляции ды­хания с механической обструкцией дыхательных путей во время сна, что проявляется громким хра­пом и сонным апноэ. Синдром сонного апноэ со­пряжен с артериальной гипертонией, гипоксемией, аритмиями, инфарктом миокарда, отеком легких и инсультом. При индукции анестезии высок риск трудной интубации и масочной вентиляции, а в раннем послеоперационном периоде — обструк­ции верхних дыхательных путей.

Работа сердца увеличена, поскольку сердечный выброс и ударный объем повышены из-за необхо­димости кровоснабжать значительный объем жи­ровой ткани. Повышение сердечного выброса (0, 1 л/мин/кг жировой ткани) обеспечивается за счет увеличения ударного объема, а не ЧСС, что со­пряжено с высоким риском артериальной гиперто­нии и гипертрофии левого желудочка. Постоянная гипоксемия приводит к увеличению легочного кро-вотока и вазоконстрикции в системе легочной арте­рии, что чревато легочной гипертензией и cor pul-monale.

Ожирению нередко сопутствуют различные на­рушения со стороны ЖКТ, в том числе грыжа пи­щеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофа-гит, замедленная эвакуация и повышенная кислот­ность желудочного содержимого. Часто развивается жировая инфильтрация печени, но стандартными лабораторными исследованиями обычно не удает­ся охарактеризовать ее выраженность.

⇐ Предыдущая26272829303132333435Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: