 |
Что такое кальцитонин и почему он сопряжен с медуллярным раком щитовидной железы?
|
|
|
|
Что такое кальцитонин и почему он сопряжен с медуллярным раком щитовидной железы?
Кальцитонин представляет собой полипеп-тид, выделяемый парафолликулярными клетками (С-клетками) щитовидной железы. Он выделяется при увеличении концентрации кальция в плазме и снижает ее, воздействуя на костную ткань и почки. Таким образом, кальцитонин является антагонистом ПТГ (табл. 36-6).
Почему у больной выявляется гиперкальциемия, если кальцитонин снижает уровень кальция в плазме?
В отличие от ПТГ, избыток или дефицит каль-цитонина не оказывает выраженного влияния на уровень кальция в плазме. Причиной гиперкаль-циемии у этой больной может быть сопутствующий первичный гиперпаратиреоз (МЭН типа Па).
Может ли при МЭН возникать головная боль и понос?
Головные боли могут быть проявлением фео-хромоцитомы, тогда как причиной поносов могут быть секретируемые медуллярным раком щитовидной железы кальцитонин или другие пептиды, (например, АКТГ, соматостатин, β -эндорфин).
Что следует предпринять?
Феохромоцитома сопряжена с опасными для жизни сердечно-сосудистыми осложнениями, поэтому перед операцией необходимо провести адекватное медикаментозное лечение (см. выше в этой главе, а также Случай из практики, глава 12). Поскольку МЭН носит наследственный характер, необходимо обследовать всех членов семьи для своевременного выявления феохромоцитомы, рака щитовидной железы и гиперпаратиреоза.
Список литературы
Brown BR (editor): Anesthesia and the Patient with Endocrine Disease. Davis, 1980. Терапевтические, хирургические и анестезиологические аспекты эндокринных заболеваний. Хорошие главы, посвященные сахарному диабету и заболеваниям щитовидных желез.
|
|
|
Brown BR (editor): Anesthetics and the Obese Patient. Davis, 1982. Замечательная книга, посвященная анестезиологическим аспектам ожирения.
Cooper JR, Brodsky JB: Anesthetic management of the morbidly obese patient. Semin Anesth 1987; 6: 260.
Greenspan FS (editor): Basic & Clinical Endocrinology, 4th ed. Appleton & Lange, 1993. Физиология, анатомия и лечение эндокринных заболеваний.
Hirsch IB et al: Perioperative management of surgical patients with diabetes mellitus. Anesthesiology 1991; 74: 346. Рекомендации для периопераци-онного контроля уровня глюкозы плазмы.
Pullerits F, Balfe JW: Anesthesia for pheochromocyto-ma. Can J Anaesth 1988; 35: 526
Roisen MF (editor): Anesthesia for patients with endocrine disease. Anesthesiol Clin North Am 1987; 5: 245. Описаны многие эндокринные заболевания, в том числе феохромоцитома, карцино-идный синдром и инсулинома. Две главы посвящены влиянию анестезии на эндокринную функцию.
37 Анестезия при сопутствующих нервно-мышечных заболеваниях
Хотя нервно-мышечные заболевания относительно редки, они с определенной регулярностью встречаются у хирургических больных, поступающих в специализированные медицинские учреждения для различных диагностических и лечебных вмешательств. Этим заболеваниям свойственна слабость дыхательных мышц и повышенная чувствительность к миорелаксантам, что сопряжено с высоким риском послеоперационной дыхательной недостаточности. Чтобы снизить риск послеоперационных осложнений, необходимо иметь представление о наиболее распространенных нервно-мышечных заболеваниях и их влиянии на действие лекарственных препаратов.
Миастения (Myasthenia gravis)
Клинические проявления
Миастения характеризуется слабостью и быстрой утомляемостью скелетных мышц. Характерно, что мышечная сила восстанавливается в покое, но быстро угасает при повторяющихся нагрузках. Заболеваемость составляет 1: 10000. Миастения обычно возникает в возрасте 20-30 лет у женщин и в возрасте 50-70 лет у мужчин. Причиной мышечной слабости является аутоиммунная деструкция или инактивация постсинаптических холинорецеп-торов нервно-мышечных синапсов, что приводит к снижению числа этих рецепторов и утрате складчатости постсинаптической мембраны. У 80% больных удается обнаружить антитела к холиноре-цепторам, у 65% — гиперплазию вилочковой железы, у 10% — тимому. У 10% выявляют различные аутоиммунные заболевания (гипотиреоз, гипертире-оз, ревматоидный артрит).
|
|
|
Заболевание протекает с обострениями и ремиссиями (полными или частичными). Слабость может ограничиваться одной группой мышц или быть генерализованной. Чаще всего поражаются глазодвигательные мышцы, что приводит к птозу и дип-лопии. Поражение мышц гортани и глотки проявляется дизартрией, дисфагией, нарушением удаления мокроты из дыхательных путей и сопряжено с высоким риском аспирации. При тяжелой форме заболевания поражаются проксимальные мышцы (в основном шеи и плечевого пояса), а также дыхательные мышцы. Инфекции, стресс, операции и беременность оказывают непредсказуемое влияние на течение заболевания, но чаще всего вызывают обострение.
Лечение: ингибиторы ацетилхолинэстеразы (АХЭ), иммунодепрессанты, кортикостероиды, плазмаферез, тимэктомия. Наиболее распространенным методом лечения является применение ингибиторов АХЭ. Ингибиторы АХЭ препятствуют расщеплению ацетилхолина тканевой холинэсте-разой и способствуют его накоплению в нервно-мышечном синапсе. Чаще всего назначают пиридо-стигмин, который при приеме внутрь действует 3-4 ч. Передозировка ингибиторов АХЭ может вызвать холинергический криз, который проявляется нарастанием мышечной слабости и выраженным мускариноподобным действием (усиленное слюноотделение, понос, миоз, брадикардия). Для различения холинергического и миастенического криза применяют пробу с эдрофонием (по 1 мг в/в дробно до общей дозы 5-10 мг): при миастениче-ском кризе эдрофоний вызывает улучшение (мышечная сила увеличивается), при холинергиче-ском — наоборот, ухудшение. Устойчивое улучшение после тимэктомии наступает почти в 80% случаев даже в отсутствие тимомы. Иногда улучшение развивается только спустя несколько лет после тимэктомии. В ряде случаев целесообразно применение кортикостероидов и иммунодепрессантов. Плазмаферез, который позволяет удалить вызывающие миастению антитела, применяют у тяжелых больных (например, перед тимэктомией).
|
|
|
