Первый этап. Дыхательные пути. Дыхание. Кровообращение и инфузионная терапия

Первый этап

Дыхательные пути

У пострадавших необходимо исключить травму шейного отдела позвоночника, даже если нет види­мых повреждений выше уровня ключиц. Чтобы не усугублять возможного повреждения шейного от­дела позвоночника, для поддержания проходимо­сти дыхательных путей следует выдвинуть ниж­нюю челюсть вперед и не прибегать к запрокидыва-нию головы. Для поддержания проходимости дыхательных путей можно использовать также ро-то- или носоглоточный воздуховод. Чтобы исклю­чить травму шейного отдела позвоночника, прово­дят рентгенографию шейных позвонков в боковой проекции, а также в положении пловца (для визуа­лизации нижних шейных позвонков одну руку под­нимают над головой, оттягивая назад, и делают сни­мок в косой проекции через подмышечную впади­ну). Хотя с помощью этого рентгенологического исследования можно выявить 80-90% переломов, только KT позволяет достоверно исключить серьез­ное повреждение шейного отдела позвоночника. Если больной находится в сознании, не жалуется на боль в шее и пальпация шеи безболезненна, то трав­ма шейного отдела позвоночника маловероятна.

Хотя выдвижения нижней челюсти вперед мо­жет быть достаточно для восстановления прохо­димости дыхательных путей, нарушенной вследст­вие угнетения сознания (рис. 48-1), тяжелая трав­ма всегда сопряжена с высоким риском аспирации и, соответственно, всегда служит показанием к инту­бации трахеи или трахеостомии. Чтобы защитить шейный отдел позвоночника и спинного мозга при ларингоскопии, необходимо (1) отказаться от за-прокидывания головы и избыточной осевой трак-ции и (2) попытаться стабилизировать шейные по­звонки с помощью мешочков с песком, воротнико­вой шины или фиксации головы налобной лентой.

К сожалению, исследования показали, что, несмот­ря на вышеперечисленные методы стабилизации, при масочной ИВЛ и прямой ларингоскопии сохра­няются движения в шейном отделе позвоночника, особенно C₁ и C₂. Следовательно, при подозрении на травму шейного отдела позвоночника и сохран­ном самостоятельном дыхании целесообразно про­водить назотрахеальную интубацию вслепую без ларингоскопа. На выбор методики влияет еще и персональный опыт врача: следует учитывать, что большинство анестезиологов лучше владеет орот-рахеальной методикой. Оротрахеальная интубация показана у больных с апноэ, нуждающихся в немед­ленной интубации. Кроме того, назотрахеальная интубация противопоказана при переломах костей лица и основания черепа. Если на этапе добольнич-ной помощи был введен пищеводный обтуратор, то его во избежание регургитации нельзя удалять до установки эндотрахеальной трубки (глава 48).

Травма гортани значительно осложняет обеспе­чение проходимости дыхательных путей. Откры­тая травма гортани может сочетаться с кровотече­нием из крупных сосудов шеи, нарушением прохо­димости дыхательных путей (вследствие сдавления гематомой или отечными тканями), под­кожной эмфиземой и повреждением шейного отде­ла позвоночника. Закрытая травма гортани менее заметна; ее можно заподозрить на основании таких симптомов, как крепитация при пальпации шеи, ге­матома на шее, кровохарканье, дисфагия или нару­шение речи. Можно попытаться выполнить инту­бацию в сознании под местной анестезией тонкой эндотрахеальной трубкой (№ 6 у взрослых) с помо­щью прямой ларингоскопии или фибробронхоско-па, при условии, что удается визуализировать тра­хею. Если травма лица или шеи не позволяет инту-бировать трахею, то показана трахеостомия под местной анестезией. Острая обструкция, обуслов­ленная травмой верхних дыхательных путей, мо­жет потребовать экстренной крикотиреотомии (см. Случай из практики, глава 5).

Дыхание

Большинство пострадавших с тяжелыми трав­мами нуждается во вспомогательной или принуди­тельной ИВЛ. Адекватную вентиляцию сразу по­сле интубации и во время транспортировки можно обеспечить с помощью реанимационного дыхатель­ного мешка с нереверсивным клапаном. Пока неиз­вестны результаты анализа ГАК, следует проводить ИВЛ дыхательной смесью с FiO₂ 100%. Если боль­ного доставили в операционную с установленной интубационной трубкой, то необходимо удостове­риться в ее правильном положении. При ЧМТ может возникать необходимость в проведении ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции, что позво­ляет уменьшить ВЧД. Нарушение вентиляции мо­жет быть обусловлено пневмотораксом, окончатым переломом ребер, обтурацией интубационной трубки, а также прямым повреждением легкого.

Кровообращение и инфузионная терапия

А. Кровотечение: Шок — это состояние, кото­рое характеризуется резким снижением перфузии органов. Существует множество причин шока (табл. 41-1). Шок при травме чаще всего обуслов­лен гиповолемией. Клинические проявления кро­вотечения зависят от объема кровопотери и могут колебаться от относительно легких (тахикардия, замедленное наполнение капилляров после надав­ливания, снижение пульсового давления) до очень тяжелых (артериальная гипотония, тахипноэ, нару­шения сознания; табл. 41-2). При остром кровоте­чении гематокрит и уровень гемоглобина в крови не являются точными индикаторами объема кровопо­тери. Раздражение периферических соматических нервов и массивная травма тканей усугубляют сни­жение сердечного выброса и ударного объема, ха­рактерное для гиповолемического шока. Неста­бильность гемодинамики требует инвазивного мо­ниторинга АД. При выраженной гиповолемии ИВЛ может приводить к почти полному исчезнове­нию пульсовой кривой в фазу аппаратного вдоха. Четко доказано, что чем ниже АД при поступлении больного в приемное отделение и в операционную, тем выше летальность.

Для остановки наружного кровотечения следу­ет наложить давящую повязку. Внутреннее крово­течение (внутригрудное, внутрибрюшное, забрю-шинное, при переломах длинных трубчатых кос­тей) бывает трудно диагностировать и остановить. При повреждениях ног, таза и живота, сопровож­дающихся большой кровопотерей, эффективен пневматический противошоковый костюм: он по­зволяет остановить кровотечение, увеличить ОПСС, усилить кровоток в сердце и миокарде, а также осуществить иммобилизацию при переломах таза и длинных трубчатых костей. Противопоказа­нием к применению пневматического противошо-кового костюма является неостановленное крово­течение выше уровня его наложения (например, внутригрудное).

Основой лечения геморрагического шока являет­ся инфузионная терапия. В любые хорошо визуали-зируемые периферические вены устанавливают не­сколько коротких (3, 75-5 см) катетеров большого диаметра (14-16G, что соответствует 7F). Если нельзя исключить повреждение полой вены или пе-

ТАБЛИЦА 41 -1. Классификация шока

Гиповолемический шок	Кардиогенный шок
Кровопотеря (геморрагический шок)	Аритмии
Наружное кровотечение	Тахиаритмии
Травма	Брадиаритмии
Кровотечение из ЖКТ	Снижение насосной функции сердца (в результате инфаркта миокарда или других кардиомиопатий)
Внутреннее кровотечение	Острая дисфункция клапанов сердца (особенно недостаточность)
Гематома	Разрыв межжелудочковой перегородки или наружной стенки желудочка
Гемоторакс или гемоперитонеум	Обструктивный шок
Потеря плазмы	Напряженный пневмоторакс
Ожоги	Заболевания перикарда (тампонада сердца, кон-
Эксфолиативный дерматит	стриктивный перикардит)
Потери жидкости и электролитов	Заболевания сосудов легких (массивная эмболия
Наружные потери	легочной артерии, легочная гипертензия)
Рвота	Опухоль сердца (миксома предсердия)
Диарея	Тромбоз ушка левого предсердия
Повышенное потоотделение	Аортальный стеноз, митральный стеноз
Гиперосмолярные состояния (диабетический кетоацидоз, гиперосмолярная некетоновая кома)	Распределительный шок
Внутренние потери	Септический шок
Панкреатит	Анафилактический шок
Асцит	Нейрогенный шок
Кишечная непроходимость	Применение вазодилататоров
	Острая надпочечниковая недостаточность

Воспроизведено с изменениями, из Но MT, Saunders CE: Current Emergency Diagnosis & Treatment, 3rd ed. Appleton & Lange. 1990.

чени, то необходимо катетеризировать вены из сис­темы обеих полых вен, чтобы не лишиться венозно­го доступа при необходимости наложения зажима на одну из полых вен. Хотя катетеризация цен­тральной вены позволяет получить ценную инфор­мацию о состоянии ОЦК, она занимает много вре­мени и сопряжена с риском опасных для жизни ос­ложнений (например, пневмоторакс). Для начального этапа инфузионной терапии достаточ­но катетеризировать периферические вены.

Массивная кровопотеря приводит к снижению ОЦК. Компенсаторная реакция состоит в переме­щении интерстициальной жидкости в сосудистое русло. Кроме того, жидкость из интерстициального пространства также перемещается внутрь клеток: гипоксия снижает содержание внутриклеточного АТФ (при анаэробном гликолизе из молекулы глю­козы образуется только 2 молекулы АТФ, в то вре­мя как при аэробном — 36 молекул). Снижение со­держания внутриклеточного АТФ вызывает дис­функцию Nа⁺-К⁺-зависимой АТФазы, что в свою очередь приводит к отеку клеток.

Б. Инфузионная терапия: Инфузионную тера­пию начинают с раствора, который имеется в нали­чии. Лучше всего использовать цельную кровь, сов­падающую по группе и резус-фактору с кровью ре­ципиента и проверенную на индивидуальную совместимость; следует отметить, что ее подбор за­нимает 45-60 мин. При необходимости можно ис­пользовать кровь, совпадающую по группе и ре­зус-фактору с кровью реципиента, без проверки на индивидуальную совместимость; для подготовки нужно 5-10 мин. В экстренных случаях (массивное профузное кровотечение) используют эритроци-тарную массу " универсального" донора (группа О (I), резус отрицательный). Осложнения массивной гемотрансфузии обсуждаются в главе 29.

Кристаллоидные растворы дешево стоят и обычно всегда имеются в наличии. Вместе с тем большая доля кристаллоидных растворов быстро покидает сосудистое русло, поэтому объем вводи­мых растворов должен быть в несколько раз больше предполагаемого объема кровопотери. При перели­вании изотонического раствора NaCl вероятность гиперхлоремического метаболического ацидоза выше, чем при использовании раствора Рингера с лактатом. С другой стороны, в растворе Рингера с лактатом содержится кальций, поэтому его неже­лательно переливать с препаратами крови, содер­жащими антикоагулянты. Глюкозосодержащие рас­творы усугубляют ишемическое повреждение мозга, поэтому в отсутствие документированной гипог­ликемии они противопоказаны. В экстренных слу­чаях могут оказаться эффективными гипертониче-

ТАБЛИЦА 41-2. Классификация шока по тяжести*

	Патофизиология	Клинические проявления
Легкая (потеря < 20% ОЦК)	Снижение перфузии периферических ор­ганов, способных переносить длитель­ную ишемию (кожа, жир, мышцы и кости). рН артериальной крови нормальный	Больной жалуется на ощущение холода. По-стуральная гипотония и тахикардия, Холодная, липкая, бледная кожа. Вены на шее спавшие­ся. Концентрированная моча
Умеренная (потеря 20-40% ОЦК)	Снижение перфузии органов, способных переносить только кратковременную ишемию (печень, кишечник, почки). Ме­таболический ацидоз	Жажда. Артериальная гипотония в положении на спине и тахикардия (симптомы присутству­ют не всегда). Олигурия и анурия
Тяжелая (потеря > 40% ОЦК)	Снижение перфузии сердца и мозга. Вы­раженный метаболический ацидоз, воз­можен дыхательный ацидоз	Возбуждение, спутанность сознания или оглу-шенность. Артериальная гипотония в положе­нии на спине и тахикардия (симптомы присут­ствуют всегда). Частое глубокое дыхание

Воспроизведено с изменениями из Но MT, Saunders CE: Current Emergency Diagnosis& Treatment, 3rd ed. Appleton & Lange, 1990. *Эта классификация касается в первую очередь геморрагического шока, но может употребляться и при описании других видов шока.

 

ские растворы (например, 7, 5% NaCl), особенно если постинфузионный отек тканей опасен для жизни (например, при закрытой ЧМТ). Хотя пере­ливание небольших объемов гипертонического раствора быстро увеличивает ОЦК за счет переме­щения жидкости из интерстициального простран­ства в сосудистое русло, при этом значительно повышается осмоляльность плазмы, что может при­вести к вазодилатации и артериальной гипотонии.

Коллоидные растворы значительно дороже кри-сталлоидных, но более эффективно восстанавлива­ют ОЦК. Вместе с тем дефицит интерстициальной жидкости, сопряженный с гиповолемическим шо­ком, целесообразнее устранять переливанием кри-сталлоидных растворов. Из коллоидов препаратом выбора является альбумин, потому что он не вызы­вает коагулопатии, в отличие от растворов гидро-ксиэтилированного крахмала и декстрана. Особен­но высок риск коагулопатии при использовании растворов декстрана.

Перед переливанием все растворы необходимо подогреть. При массивных трансфузиях следует использовать специальные устройства, позволяю­щие согревать и быстро вводить инфузионные рас­творы и препараты крови. Другие методы профи­лактики и лечения гипотермии: применение одеял с форсированной подачей теплого воздуха; подогрев дыхательной смеси. Гипотермия нарушает сверты­ваемость (вследствие секвестрации тромбоцитов и деформации эритроцитов) и кислотно-основное со­стояние, а также угнетает функцию миокарда (табл. 6-7). Гипотермия смещает кривую диссоциа­ции оксигемоглобина влево, угнетает метаболизм лактата, цитрата и некоторых анестетиков.

Критериями эффективности инфузионно-трансфузионной терапии является АД, пульсо­вое давление и ЧСС, а также ЦВД и диурез, позво­ляющие оценить восстановление перфузии жиз­ненно-важных органов. Ишемия органов нарушает аэробный метаболизм, что приводит к накоплению лактата и метаболическому ацидозу. Переливание бикарбоната натрия, диссоциирующего на ион би­карбоната и СО, может вначале усугубить внут­риклеточный ацидоз, потому что проницаемость клеточной мембраны для бикарбоната ниже, чем для СО₂ При восстановлении ОЦК и перфузии ор­ганов кислотно-основное состояние нормализует­ся. Лактат в печени подвергается метаболическому превращению в бикарбонат, а ион H⁺ выделяется почками.

Артериальную гипотонию при гиповолемиче-ском шоке следует лечить путем интенсивной ин-фузионной терапии, а не с помощью вазопрессоров. Исключения из этого правила: кардиогенный шок (например, снижение насосной функции сердца в результате инфаркта миокарда); тяжелая артери­альная гипотония, резистентная к инфузионной те­рапии; остановка кровообращения. Некоторые вра­чи считают, что инфузия низких доз дофамина (2 мкг/кг/мин) увеличивает почечный кровоток.

При нестабильной гемодинамике и опасных для жизни травмах регионарную анестезию обычно не применяют. Гиповолемию по возможности следует устранить до индукции общей анестезии. Если ге-модинамика нестабильна, то используют прежде всего миорелаксанты, в то время как общие анесте-тики вводят дробно в очень малых дозах под кон­тролем АД (среднее АД должно быть не ниже 50-60 мм рт. ст. ), пытаясь обеспечить хотя бы амнезию. У больных со стабильной гемодинамикой ке-тамин и закись азота, вызывая симпатическую ак­тивацию, стимулируют сердечно-сосудистую сис­тему. У больных в состоянии шока симпатическая нервная система обычно находится в состоянии максимальной активации, так что у них кетамин и закись азота могут, наоборот, привести к угнетению кровообращения. Многие анестезиологи у этих больных вообще не применяют закись азота из-за риска усугубления латентного пневмоторакса и не­желания снижать FiO₂. Очевидно, что при гипово-лемическом шоке противопоказаны лекарственные препараты с гипотензивным эффектом (например, тубокурарин). Шок значительно ускоряет прирост альвеолярной концентрации ингаляционных ане-стетиков вследствие сниженного сердечного вы­броса и увеличения вентиляции (глава 7). Чем выше парциальное давление анестетика в альвео­лах, тем больше напряжение его в артериальной крови и тем сильнее депрессия миокарда. Сходным образом, при шоке в/в анестетики, распределяясь в сниженном ОЦК, вызывают выраженное угнете­ние кровообращения. Анестетики при шоке следует вводить в малых дозах и дробно.

Причины неэфффективности агрессивной ин-фузионно-трансфузионной терапии при гиповоле-мическом шоке: неостановленное кровотечение, интенсивность которого превышает скорость трансфузии; кардиогенный шок (например, при тампонаде сердца, ушибе или инфаркте миокарда); нейрогенный шок (например, при дисфункции ствола мозга, перерыве спинного мозга); септиче­ский шок (позднее осложнение); легочная недоста­точность (например, при пневмо- или гемоторак­се); тяжелый ацидоз; гипотермия.

⇐ Предыдущая56575859606162636465Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: