Какие сердечно-сосудистые осложнения возникают при тяжелых ожогах?

Какие сердечно-сосудистые осложнения возникают при тяжелых ожогах?

Повышение проницаемости капилляров, возни­кающее не только в очаге повреждения, но и во всем микроциркуляторном русле организма, приводит к перемещению очень большого объема жидкости из плазмы в интерстициальное пространство. ОЦК значительно уменьшается, поэтому гематок-рит может возрастать даже несмотря на индуциро­ванную ожогом деструкцию эритроцитов. Сниже­ние ОЦК, наиболее выраженное в первые 24 ч после ожога, восполняют переливанием растворов кри­сталлоидов (например, раствор Рингера с лактатом, 2-4 мл х вес тела (кг) х процент обожженной по­верхности тела). Сердечный выброс снижен в ре­зультате гиповолемии и депрессии миокарда (обу­словленной циркулирующими в крови токсинами). Для оценки кровотока в жизненно важных органах проводят мониторинг диуреза с помощью катетера Фоли. Если диурез ниже 1 мл/кг/ч несмотря на аде­кватную инфузионную терапию, то показана инфу­зия дофамина.

Через 24-48 ч после ожога проницаемость ка­пилляров нормализуется, и можно переливать кол­лоидные растворы, не опасаясь, что они тотчас по­кинут сосудистое русло. Реабсорбция интерстици-альной жидкости, повышение основного обмена и высокий уровень циркулирующих в крови катехо-ламинов могут привести к сердечной недостаточно­сти с высоким сердечным выбросом. АД и ЧСС обычно повышены.

Какие электролитные нарушения возникают при ожогах?

Ожоговая деструкция тканей может вызывать гиперкалиемию, осложняющую течение острого периода. Позже, наоборот, может возникать гипо-калиемия, обусловленная потерями калия через почки и ЖКТ. Местное применение антибактери­альных препаратов тоже может привести к наруше­ниям электролитного обмена: например, мафенид ингибирует карбоангидразу, что сопряжено с рис­ком гиперхлоремического ацидоза. Нитрат серебра вызывает гипонатриемию, гипохлоремию и гипока-лиемию, а в редких случаях — выраженную метге-моглобинемию. Электрические ожоги сопряжены с выраженной деструкцией мышечных клеток, в ре­зультате чего возникает миоглобинурия, которая может привести к почечной недостаточности.

Какой мониторинг необходим при некрэктомии и трансплантации кожи?

Некрэктомия после обширных ожогов обычно сопровождается значительной кровопотерей. Кро-вопотеря выше, если операцию проводят через не­сколько дней после ожога (а не сразу), и ожог нахо­дится на той части тела, куда нельзя наложить жгут. Этим больным следует катетеризировать вены (не менее двух катетеров большого диаметра), лучевую артерию (для прямого измерения АД), а также цен­тральную вену или легочную артерию. Если затруд­нен доступ к периферическим венам, то целесооб­разно установить в центральную вену трехпросвет-ный катетер. Если имеется возможность, то наряду с инвазивным мониторингом АД следует приме­нять и неинвазивный, так как в ходе операций поло­жение тела больного часто меняют, что может вы­звать перебои в функционировании артериальной линии.

Электрокардиографические электроды нельзя приклеивать к обожженной поверхности, кроме того, они могут препятствовать рассечению струпа на груди. В этих случаях используют игольчатые электроды, которые фиксируют кожными швами. При дыхательной недостаточности показана пуль-соксиметрия, если имеется подходящее место для установки датчика.

Теплопотери через обожженную поверхность могут быть очень велики, поэтому необходим мони­торинг температуры. Для профилактики гипотер­мии применяют следующие методы: использование одеял с форсированной подачей теплого воздуха и обогревательных ламп; повышение температуры воздуха в операционной; увлажнение дыхательной смеси; согревание инфузионных растворов.

Каковы особенности интубации у больных с ожогами?

Если ожоги сопровождались поражением дыха­тельных путей, то трахею часто интубируют еще до операции. Показания к ранней интубации: гипок­сия, не устраняемая ингаляцией кислорода через лицевую маску; отек верхних дыхательных путей, сопряженный с риском обструкции; обильная мок­рота. В сомнительных случаях, а также в ситуаци­ях, когда обеспечение проходимости дыхательных путей затруднено (например, при транспортиров­ке), необходимо интубировать трахею до того, как разовьется отек дыхательных путей и интубация станет технически сложной. Это особенно важно сделать перед транспортировкой в другую больни­цу. Прогрессирующая обструкция дыхательных путей и выраженные контрактуры лицевых мышц служат показанием к интубации при сохраненном сознании с помощью фиброскопа. Следует пред­принять необходимые меры для профилактики рвоты и аспирации, особенно в острой фазе ожога, во время эпизодов сепсиса, а также при использова­нии больших доз опиоидов. У больных с ожогами трахеостомия сопряжена с высоким риском легоч­ного сепсиса.