Травма конечностей. Случай из практики: анестезия при ожогах. Как классифицируют ожоги?. В чем состоит поражение органов дыхания при тяжелых ожогах?

Травма конечностей

Травмы конечностей могут быть опасными для жизни из-за повреждения крупных сосудов и вто­ричных инфекционных осложнений. Повреждение сосудов может сопровождаться массивным крово­течением, а также угрожать жизнеспособности ко­нечности. Например, скрытая кровопотеря при пе­реломе бедра составляет 1500 мл, а закрытый пере­лом костей таза может вызвать гиповолемический шок. Несвоевременное лечение или неправильное положение больного могут усугубить смещение от-ломков и повреждение сосудисто-нервного пучка. Жировая эмболия, часто возникающая на 1-3 су­тки после перелома костей таза или длинных труб­чатых костей, вызывает дыхательную недостаточ­ность, аритмии, петехии и нарушения сознания (глава 40). Диагноз жировой эмболии подтвержда-

Рис. 41-1. Выживаемость при ожогах зависит от площади обожженной поверхности (выраженной в процентах от об­щей площади поверхности тела) и возраста. Кривые выживаемости расчитаны для семи возрастных категорий. (Вос­произведено с изменениями из Merrell SW et al: Increased survival after major thermal injury. AmJ Surg 1987; 154: 623. )

ется данными лабораторных исследований: повы­шение уровня липазы плазмы, наличие жира в моче, тромбоцитопения.

В настоящее время технически возможно вы­полнить реплантацию конечностей или пальцев по­сле травматической ампутации (глава 40). Если травматическая ампутация конечности не сопрово­ждается другими повреждениями, то целесообраз­но проводить регионарную анестезию (например, блокаду плечевого сплетения), позволяющую уве­личить периферический кровоток благодаря сим­патической блокаде. Если выбрана общая анесте­зия, то нельзя допускать гипотермии и дрожи во время пробуждения, с тем чтобы обеспечить макси­мальный кровоток по сосудистым анастомозам.

Случай из практики: анестезия при ожогах

Мужчине 43 лет с тяжелыми термическими ожогами, полученными 7 дней назад, планируется некрэктомия и пересадка кожи в условиях общей анестезии.

Как классифицируют ожоги?

Ожоги классифицируют в зависимости от их площади и глубины. Выживаемость при ожогах за­висит от площади обожженной поверхности и возраста (рис. 41 -1). У взрослых площадь обожженной поверхности принято оценивать с помощью прави­ла девяток: голова и шея составляют 9% общей пло­щади поверхности тела, руки — по 9%, ноги — по 18%, передняя поверхность туловища и задняя по­верхность туловища — по 18%, промежность — 1% (рис. 41-2). Площадь ладони — 1%.

В США принята трехстепенная классификация ожогов по глубине поражения. Ожоги I степени: по­ражен только эпидермис. Ожоги II степени: эпидер­мис и часть дермы. Ожоги III степени: все слои кожи и подкожная клетчатка. При ожогах III степе­ни повреждаются нервные окончания, поэтому они менее болезненны, чем ожоги II степени (или вовсе безболезненны). К тяжелым термическим ожогам относят ожоги II степени > 25% поверхности тела или ожоги III степени > 10% поверхности тела. Электрические ожоги обычно тяжелее, чем кажут­ся при визуальном осмотре, вследствие обширных повреждений глубоких мягких тканей. Сопутст­вующее поражение органов дыхания (особенно пневмония) значительно увеличивает летальность.

В чем состоит поражение органов дыхания при тяжелых ожогах?

Тяжелые ожоги могут быть причиной прямого или опосредованного поражения органов дыхания. Так, после ожога может возникнуть обструкция верхних дыхательных путей, обусловленная оте-

Рис. 41-2. Измерение площади обожженной поверхно­сти (Воспроизведено с изменениями из Schroeder SA et al: Current Medical Diagnosis & Treatment 1991. Appleton & Lange, 1991. )

 

ком их слизистой. Нижние дыхательные пути мо­гут подвергаться прямому воздействию высокой температуры (например, при вдыхании пара), дыма и токсичных продуктов горения. Разрушение сур-фактанта приводит к ателектазу и внутрилегочно-му шунтированию. Признаки поражения легких: стридор; охриплость; ожоги лица; опаленные брови и волоски в носу; черная мокрота; копоть в ротоглот­ке; явные нарушений дыхания. Анамнестическим признаком поражения легких является указание на то, что ожог был получен в закрытом помещении. Очень часто поражение легких в течение несколь­ких часов после ожога протекает бессимптомно.

При тяжелых ожогах дыхательные осложнения могут возникать даже в отсутствие прямого пора­жения легких. Например, возникающее при тяже­лых ожогах увеличение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла сопряжено с высоким риском отека легких и РДСВ. Круговые ожоги гру­ди сдавливают грудную клетку, препятствуя венти-ляции.

Вдыхание окиси углерода (угарного газа) сме­щает кривую диссоциации оксигемоглобина влево (препятствуя отдаче кислорода тканям) и снижает насыщение гемоглобина кислородом. PaO₂ и цвет кожи при этом могут оставаться нормальными, но концентрация карбоксигемоглобина в крови уве­личена (в норме COHb < 1, 5% у некурящих и < 10% у курящих). В отличие лабораторных анализато­ров, пульсоксиметры не позволяют выявить кар-боксигемоглобинемию (глава 6). Сродство окиси углерода к гемоглобину в 200 раз выше, чем у ки­слорода. При дыхании комнатным воздухом пери­од полувыведения карбоксигемоглобина составля­ет 4 ч, при дыхании 100% кислородом — < 1 ч. Эф­фективность гипербарической оксигенации при отравлении окисью углерода четко не установлена. Вместе с тем, если барокамера доступна, то ей сле­дует воспользоваться. Отравление HCN, выделяю­щегося при горении синтетических материалов, тоже нарушает транспорт кислорода (в норме уро­вень цианидов в крови < 0, 2 мкг/мл) и является по­казанием к гипербарической оксигенации.

Заживление ожогов сопровождается увеличе­нием основного обмена. Это гиперметаболическое состояние проявляется увеличением потребления кислорода и образования CO₂. В этот период необ­ходимо увеличить альвеолярную вентиляцию и на­значить ингаляцию кислорода.

⇐ Предыдущая59606162636465666768Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: