Травма груди. Респираторный дистресс-синдром взрослых. Травма живота

Травма груди

Травма груди может вызвать тяжелые наруше­ния функции сердца и легких, приводя к развитию кардиогенного шока или гипоксии. Пневмоторакс представляет собой скопление воздуха между па­риетальной и висцеральной плеврой. Коллапс ле­гочной ткани на пораженной стороне приводит к тяжелым нарушениям вентиляционно-перфузи­онных отношений и гипоксии. При перкуссии над пораженной стороной грудной клетки определяет­ся тимпанический звук, при аускультации дыха­тельные шумы резко ослаблены или отсутствуют, а при рентгеноскопии выявляется коллапс легкого. Закись азота может увеличить объем пневмоторак­са и поэтому противопоказана. Лечение состоит в установке плеврального дренажа в четвертом или пятом межреберье по средней подмышечной ли­нии. Поступление воздуха по плевральному дрена­жу, не прекращающееся в течение долгого времени, может указывать на повреждение крупного бронха.

Если во время вдоха воздух поступает в плев­ральную полость, а во время выдоха мягкие ткани грудной стенки или паренхима легкого перекрыва­ют раневой канал и препятствуют выходу воздуха наружу, пневмоторакс называется клапанным. В этом случае объем воздуха и давление в плевраль­ной полости постепенно нарастают и возникает на­пряженный пневмоторакс. Пораженное легкое полностью коллабируется, средостение и трахея смещаются в противоположную сторону. ИВЛ мо­жет привести к трансформации обычного пневмо­торакса в напряженный. При напряженном пнев­мотораксе снижается венозный возврат и наруша­ется вентиляция здорового легкого. Признаки напряженного пневмоторакса включают ослабле­ние или отсутствие дыхательных шумов и громкий тимпанический звук при перкуссии на стороне по­раженного легкого, смещение трахеи в сторону здо­рового легкого, набухание вен шеи. Прежде всего необходимо экстренно перевести напряженный пневмоторакс в открытый, для чего плевральную полость пунктируют во втором межреберье по сред­ней ключичной линии катетером на игле (калибр 14G, длина 3-6 см). Отсосав воздух, катетер остав­ляют открытым, а затем устанавливают плевраль­ный дренаж по вышеописанной методике. После того как плевральный дренаж начинает функцио­нировать, катетер удаляют.

Множественные двойные или двусторонние пе­реломы ребер могут привести к образованию " ре­берного клапана" (синоним: окончатый перелом ребер), чреватого тяжелыми нарушениями дыха­ния. Сопутствующий ушиб легкого или гемото­ракс усугубляют гипоксию. Ушиб легкого со време­нем приводит к утяжелению дыхательной недоста­точности. Гемоторакс отличается от пневмоторакса притупленным звуком при перкуссии на стороне, где ослаблены или отсутствуют дыхательные шумы.

Тампонада сердца является опасным для жиз­ни осложнением травмы груди, ее необходимо свое­временно распознать. Признаками тампонады сердца являются триада Бека (набухание шейных вен, артериальная гипотония и глухость сердечных тонов) и парадоксальный пульс (снижение АД при самостоятельном вдохе более чем на 10 мм рт. ст. ). При угрозе остановки кровообраще­ния в качестве временной меры перед операцией проводят пункцию перикарда. Используют катетер на игле калибра 16G длиной не менее 15 см. Иглу вводят между мечевидным отростком и левой ре­берной дугой по направлению к углу левой лопатки под углом 45°. Появление изменений на ЭКГ во вре­мя пункции указывает на чрезмерно глубокое вве­дение иглы. Для окончательного устранения там­понады сердца необходима торакотомия. В ходе анестезии первостепенное значение имеет обеспе­чение адекватной ино- и хронотропной функции сердца, а также преднагрузки. Соответственно, пре­паратом выбора для индукции анестезии является кетамин.

Ушиб миокарда диагностируют на основании ЭКГ-картины, имитирующей ишемию миокарда (подъем сегмента ST), повышения уровня кардиос-пецифических ферментов (MB фракция КФК) или данных ЭхоКГ. Высок риск нарушений ритма и проводимости, в том числе фибрилляции желудоч­ков. Плановые операции следует отложить до раз­решения последствий ушиба сердца. Другие воз­можные осложнения травмы груди: разрыв аорты, дисфункция клапанов сердца, разрыв межжелудочковой или межпредсердной перегородки, грыжа диафрагмы, разрыв пищевода.

Респираторный дистресс-синдром взрослых

(РДСВ) относится к поздним осложнениям травмы. Его причины многочисленны: сепсис, прямая трав­ма груди, аспирация, ЧMT, жировая эмболия, мас­сивная гемотрансфузия, кислородная интоксика­ция. Часто в генезе РДСВ задействовано несколько факторов. Хотя методы лечения РДСВ постоянно совершенствуются, летальность достигает 50%.

Травма живота

О травме органов брюшной полости свидетель­ствуют проникающие раны живота или нижних от­делов груди, симптомы кишечной непроходимости и симптомы раздражения брюшины (например, на­пряжение мышц передней брюшной стенки, болез­ненность при пальпации pi перкуссии живота). Om-метим, что при скоплении несвернувшейся крови в брюшной полости, даже в большом количестве, (например, при разрыве селезенки) симптоматика может быть очень скудной. Обзорная рентгеногра­фия позволяет выявить свободный воздух в брюш­ной полости или забрюшинном пространстве, диаг­ностический перитонеальный лаваж — аспириро-вать кровь. При травме живота обычно выполняют диагностическую лапаротомию. Во избежание ин-траоперационного растяжения кишечника закись азота не применяют. Назогастральный зонд позво­ляет предупредить растяжение желудка, но при по­дозрении на перелом основания черепа зонд в желу­док следует устанавливать через рот. Необходимо иметь достаточный запас препаратов крови, осо­бенно при сочетании травмы живота с переломом костей таза или забрюшинным кровотечением.