Миорелаксанты. Особенности анестезии. Предоперационный период

Миорелаксанты

У детей младшего возраста из-за значительно большего объема распределения дозы сукцинилхо­лина в пересчете на килограмм веса выше, чем у взрослых. При расчете дозы сукцинилхолина на площадь поверхности тела различие между детьми и взрослыми исчезает. У детей сукцинилхолин вы­зывает аритмии, миоглобинемию, гиперкалиемию и злокачественную гипотермию чаще, чем у взрос­лых. Если сукцинилхолин вызвал остановку серд­ца, то нужно немедленно лечить гиперкалиемию — непосредственную причину осложнения. В таких случаях могут потребоваться длительные и герои­ческие реанимационные мероприятия (например, искусственное кровообращение). Из-за высокого риска опасных для жизни осложнений сукцинилхо­лин не применяют при плановых хирургических вме­шательствах у детей и подростков. У детей с уста­новленным в/в катетером при необходимости экс­тренной интубации трахеи или быстрой последовательной индукции анестезии, препаратом выбора является рокуроний в дозе 0, 9-1, 2 мг/кг (глава 9). По мнению некоторых анестезиологов, единственное показание к применению сукцинил­холина — это необходимость экстренной интуба­ции трахеи в отсутствие сосудистого доступа; сук­цинилхолин применяют в дозе 4-6 мг/кг в/м, а для профилактики брадикардии предварительно вво­дят атропин (0, 02 мг/кг в/м).

Реакция новорожденных на недеполяризующие миорелаксанты может быть очень вариабельной. Незрелость нервно-мышечных синапсов (особенно у недоношенных) повышает чувствительность к препаратам, в то время как непропорционально большой объем внеклеточного пространства увели­чивает объем распределения. У новорожденных продолжительность действия миорелаксантов уве­личивается, если метаболическая деградация препа­рата осуществляется в основном в печени (напри­мер, векуроний). Напротив, метаболизм атракурия не зависит от печени, и продолжительность его дей­ствия невелика. Как и у взрослых, при введении до­полнительных доз миорелаксантов необходим мо­ниторинг нервно-мышечной проводимости. Чтобы устранить остаточную нервно-мышечную блокаду, применяют неостигмин (70 мкг/кг) или эдрофоний (1 мг/кг) в сочетании с холиноблокатором.

Особенности анестезии

Предоперационный период

А. Беседа с больным: Искусство детской ане­стезиологии начинается с умения беседовать с ма­леньким больным перед операцией. В зависимости от возраста, опыта предшествующих вмешательств и психологической зрелости ребенок испытывает ту или иную степень страха перед предстоящей опе­рацией. В то время как больных взрослых преследу­ют мысли о смерти, дети главным образом боятся боли и разлучения с родителями. Врачу может по­требоваться много времени, чтобы успокоить испу­ганного ребенка. Ребенку на понятном для него языке объясняют, что его ожидает во время опера­ции и анестезии. Например, ему можно принести поиграть лицевую маску и рассказать о том, что ее используют космонавты. К сожалению, на Западе пациенты часто поступают в клинику в день опера­ции, и у анестезиолога не всегда хватает времени, чтобы преодолеть недоверие ребенка. Поэтому це­лесообразно, чтобы кто-нибудь из сопровождаю­щих (например, родитель, медицинская сестра, дру­гой врач) находился рядом с ребенком во время транспортировки в операционную и индукции ане­стезии. Такое сопровождение очень успокаивает ре­бенка, особенно уже перенесшего ранее операцию (например, при проводимом в условиях общей ане­стезии офтальмологическом исследовании после операции по поводу глаукомы). С другой стороны, присутствие испуганного родителя при ингаляци­онной индукции анестезии у сопротивляющегося ребенка особой пользы не приносит.

Б. Недавно перенесенная или сопутствующая инфекция верхних дыхательных путей: Дети час­то поступают на операцию с симптомами острой ви­русной инфекции верхних дыхательных путей — ринитом, кашлем, лихорадкой, болью в горле. Сле­дует попытаться отдифференцировать вирусный ринит от аллергического или вазомоторного. Co-путствующая или перенесенная за 2-4 недели до анестезии и интубации трахеи вирусная инфекция верхних дыхателъных путей сопряжена с высоким риском периоперационных легочных осложнений (например, обусловленное бронхоспазмом или оте­ком слизистой свистящее дыхание, гипоксемия, ателектаз, ларингоспазм). Риск осложнений осо­бенно высок при сильном кашле и высокой лихо­радке, а также при гиперреактивности дыхатель­ных путей в семейном анамнезе. Решение о том, проводить операцию или отложить ее, зависит от ряда факторов, в том числе от наличия других со­путствующих заболеваний, тяжести инфекции верхних дыхательных путей, степени экстренности операции. Если операцию отложить нельзя, следу­ет включить в премедикацию холиноблокатор, по возможности ограничиться масочной вентиляци­ей, увлажнять вдыхаемую дыхательную смесь, а также предписать более длительное пребывание в палате пробуждения.

В. Лабораторные исследования: В последнее время обнаружено, что затраты на многие предопе­рационные лабораторные исследования неэффек­тивны. В некоторых больницах вообще не назнача­ют никаких предоперационных лабораторных ис­следований детям без сопутствующих заболеваний, которым предстоят малотравматичные и непро­должительные вмешательства. Предоперацион­ные лабораторные исследования назначают анесте­зиолог, хирург и педиатр в зависимости от состоя­ния больного и характера операции.

Г. Премедикация: Существует множество реко­мендаций относительно премедикации у детей. Премедикацию часто не назначают новорожден­ным, детям младшего возраста, подросткам перед амбулаторными вмешательствами. Возможным ис­ключением являются новорожденные и дети млад­шего возраста с врожденными пороками сердца, у которых морфина сульфат (0, 1 мг/кг в/м) предот­вращает плач и сопряженные с ним увеличение по­требления кислорода, легочную гипертензию и цианотические кризы. Многие анестезиологи всем детям перед операцией назначают холиноблокаторы (например, атропин 0, 01-0, 02 мг/кг), чтобы сни­зить риск брадикардии во время индукции анесте­зии, а также предотвратить чрезмерное накопление секрета в дыхательных путях, которое может быть опасным для жизни вследствие малого диаметра дыхательных путей и эндотрахеальной трубки. Особенно много секрета скапливается при сопутст­вующей инфекции верхних дыхательных путей, а также при использовании кетамина. Атропин чаще всего применяют в/м, но его можно также вво­дить внутрь или ректально. Многие анестезиологи вводят атропин в/в непосредственно перед индук­цией анестезии.

Если велика вероятность, что после разлучения с родителями у ребенка возникнет неуправляемое возбуждение, то в премедикацию можно включить седативные препараты, например, пентобарбитал (4-6 мг/кг в/м); см. также главу 8. Сейчас исследу­ется пероральная премедикация седативными пре­паратами, смешанными с небольшим количеством какого-нибудь ароматизированного напитка; при­меры включают кетамин (6 мг/кг), мидазолам (0, 5 мг/кг) и хлоралгидрат (50-100 мг/кг). Эффек­тивно интраназальное применение кетамина, мида-золама, суфентанила.

Хлоралгидрат является относительно безопас­ным и эффективным гипнотиком. Лечебное дейст­вие хлоралгидрата обусловлено активным метабо­литом трихлорэтанолом, период полувыведения которого может превышать 9 ч. Если через 30 мин после приема эффект отсутствует, то следует назна­чить половину первоначальной дозы. Пик действия обычно достигается через 1 ч, но седативный эффект может сохраняться 2 ч и более. Препарат неприятен на вкус и может раздражать желудок. Хотя в реко­мендованных дозах хлоралгидрат не оказывает осо­бого влияния на дыхание и АД, передозировка мо­жет вызвать тяжелую депрессию дыхания. Побоч­ное действие на ЦНС проявляется парадоксальным возбуждением, дезориентацией и параноидным по­ведением. Другие побочные эффекты: рвота (15%), делирий, брадипноэ, обструкция дыхательных путей. Рвота может быть обусловлена недостаточным седативным эффектом. Хлоралгидрат можно вво­дить ректально в виде свечей.

Если вес ребенка меньше 20 кг, то анестезиолог в присутствии родителей может ввести метогекси-тал ректально (10%-ный раствор, 25-30 мг/кг). Обычно ребенок засыпает в течение 10 мин, после чего его можно транспортировать в операционную для так называемой незаметной индукции анесте­зии (см. ниже). По некоторым сообщениям, при ректальном введении лучше поступает в систем­ный кровоток 1%-ный раствор метогекситала, дока­зательством чему является его более быстрое и про­должительное действие. Мидазолам в дозе 0, 5 мг/кг ректально тоже предотвращает беспокойство, обу­словленное разлучением с родителями, и облегчает катетеризацию вен, но иногда значительно замед­ляет пробуждение после операции. Осложнения, сопряженные с ректальной седацией, включают об­струкцию дыхательных путей, ларингоспазм, ка­шель, икоту и дефекацию. Как и у взрослых, лучшей премедикацией является беседа анестезиолога с па­циентом. Другие аспекты премедикации обсужда­ются в главе 8.