Индукция анестезии. Поддержание анестезии. Регионарная анестезия

Индукция анестезии

Индукцию анестезии у детей проводят либо че­рез в/в катетер, либо с помощью ингаляционных анестетиков. Внутримышечная индукция анесте­зии (например, кетамин, 5-10 мг/кг) показана лишь в отдельных случаях — например, у сопротив­ляющихся возбужденных детей. В/в индукцию предпочтительнее проводить у детей, поступающих в операционную с установленным в/в катетером или же достаточно контактных, спокойно перено­сящих пункцию и катетеризацию вены. Применяют ту же схему, что и у взрослых: быстро действующий барбитурат (например, тиопентал в дозе 3 мг/кг у новорожденных и 6 мг/кг у детей младшего и старшего возраста) в сочетании с недеполяризую­щим миорелаксантом (например, рокуроний, атра-курий, мивакурий, векуроний). Вместо тиопентала можно использовать пропофол (1, 5-2, 5 мг/кг), ко­торый сильнее подавляет гипертензивную реакцию на интубацию трахеи, позволяет быстрее пробудить больного после операции, а также снижает частоту послеоперационной тошноты и рвоты. Преимуще­ства в/в индукции анестезии: большинство анесте­зиологов хорошо владеют этой методикой; имеется сосудистый доступ, что позволяет в различных экс­тренных случаях вводить необходимые препараты в/в; быстрота индукции очень ценна при повышен­ном риске аспирации.

Большинство детей поступают в операционную без установленного в/в катетера, и они, как прави­ло, испытывают страх перед уколом иглой. Предва­рительное наложение на место венепункции крема ЭСМА (распространенная в литературе англий­ская аббревиатура EMLA; глава 14) значительно уменьшает стресс для ребенка, родителей и анесте­зиолога. Вместе с тем применение EMLA не являет­ся идеальным и беспроблемным решением. Многие дети, особенно испытавшие многократные вене­пункции, становятся крайне возбужденными при одном только виде иглы. Кроме того, заранее труд­но предположить, на какой конечности удастся ус­пешно катетеризировать вену. Наконец, крем EMLA следует нанести на кожу не позже чем за 1 ч до венепункции.

Современные мощные ингаляционные анестети­ки позволяют выключить сознание ребенка в течение нескольких минут. Этого легче добиться у детей, по­ступивших в операционную под воздействием седа-тивных препаратов; их сознание угнетено настолько, что они не понимают происходящего (незаметная индукция анестезии). Чтобы не испугать ребенка черной лицевой маской, можно держать ее не касаясь лица, либо использовать прозрачную маску, либо капнуть на ее внутреннюю поверхность каплю пище­вого ароматизатора (например, апельсинового мас­ла), либо позволить ребенку сидеть на ранних стади­ях индукции анестезии.

Вначале ребенку дают дышать не имеющей запа­ха смесью закиси азота (70%) с кислородом (30%). Затем к дыхательной смеси добавляют галотан или другой ингаляционный анестетик — постепенно, повышая концентрацию на 0, 5% через каждые 3-5 вдохов. Десфлюран и изофлюран имеют более резкий и неприятный запах, чем галотан и севоф-люран, поэтому их применение для индукции со­пряжено с более высокой частотой кашля, задерж­ки дыхания и ларингоспазма. После выключения сознания помощник катетеризирует вену и затем вводит миорелаксант.

Можно интубировать трахею и без введения миорелаксантов, значительно углубив анестезию постепенным увеличением концентрации ингаля­ционного анестетика. Отсутствие сосудистого дос­тупа, столь необходимого в случае развития тяже­лой депрессии кровообращения или ларингоспаз­ма, является очень серьезным недостатком этой методики. Если до установки в/в катетера возника­ет ларингоспазм, то следует ввести сукцинилхолин в/м (4-6 мг/кг, но не более 150 мг), если развивает­ся брадикардия — то атропин в/м (0, 02 мг/кг, но не более 0, 4 мг).

При любой модификации ингаляционной ин­дукции перед интубацией следует прекратить пода­чу закиси азота, с тем чтобы заполнить легкие ки­слородом и обеспечить адекватное SaO₂ на период апноэ. Масочная вентиляция перед интубацией иногда приводит к попаданию воздуха в желудок, что может препятствовать экскурсии легких. В этом случае следует очень аккуратно, не травми­руя нежные слизистые, установить назогастраль-ный зонд.

Поддержание анестезии

Для поддержания анестезии у детей применяют те же анестетики, что и у взрослых. Хотя у детей МАК выше, чем у взрослых, новорожденные очень чувствительны к кардиодепрессивному действию общих анестетиков. В ходе операции обычно ис­пользуют недеполяризующие миорелаксанты. Пе-риоперационная инфузионная терапии, поддержа­ние нормотермии, ИВЛ и мониторинг обсуждались выше в этой главе.

Регионарная анестезия

Регионарная анестезия широко применяется у детей. Главным преимуществом регионарного ком­понента анестезии является снижение потребности в общих анестетиках и возможность обеспечения хо­рошей послеоперационной анальгезии. У детей вы­полняют как блокаду периферических нервов, так и спинномозговую, эпидуральную и каудальную анестезию.

Каудальная блокада обеспечивает эффектив­ную анестезию при различных операциях, включая круговое обрезание крайней плоти, вмешательства по поводу паховой грыжи, вмешательства в аналь­ной области, коррекцию гипоспадии, коррекцию косолапости и другие операции ниже уровня пупка. Противопоказания к каудальной анестезии: дерма­тит в проекции крестцовой щели, коагулопатия, анатомические аномалии. Методика каудальной анестезии для взрослых описана в главе 16. Ребенка в состоянии поверхностной анестезии или седации укладывают набок. Используют иглу размером 23G и длиной 2, 5 см. Во избежание гемодинамически значимой воздушной эмболии для теста потери со­противления следует использовать физиологиче­ский раствор, а не воздух. После характерного зву­ка, указывающего на прокол крестцово-копчико-вой связки, кончик иглы направляют несколько ниже и продвигают вперед только на несколько миллиметров, стараясь не проколоть дуральный мешок и не уткнуться в переднюю стенку крестцо­вого канала. С помощью аспирационной пробы убеждаются в отсутствии крови и ликвора в шприце, после чего медленно вводят местный анестетик.

Для каудальной анестезии у детей применяют различные анестетики, наиболее распространенны­ми из которых являются 1%-ный лидокаин и 0, 125-0, 25%-ный бупивакаин. Чтобы увеличить длительность послеоперационной анальгезии, к раствору местного анестетика можно добавить морфин (60 мкг/кг). Объем анестетика зависит от требуемого уровня блокады; он колеблется от 0, 5 мл/кг (блокада крестцовых сегментов) до 1, 25 мл/кг (блокада среднегрудных сегментов). Ус­тановка в каудальное эпидуральное пространство катетера размером 20-24G и постоянная инфузия местного анестетика (например, 0, 25%-ного бупи-вакаина со скоростью 0, 2-0, 4 мг/кг/ч) или опиоида (например, фентанила со скоростью 0, 6 мкг/кг/ч) позволяет пролонгировать анестезию и послеопе­рационную анальгезию. Осложнения каудальной анестезии (возникают редко): токсическое дейст­вие местных анестетиков при продолжительной инфузии или непреднамеренном внутрисосуди-стом введении (судороги, артериальная гипотония, аритмии), спинальный блок, депрессия дыхания. Послеоперационная задержка мочи после одно­кратной инъекции анестетика в каудальное про­странство, как правило, не возникает.