Обмен веществ и терморегуляция

Обмен веществ и терморегуляция

У детей на килограмм веса приходится значи­тельно большая площадь поверхности тела, чем у взрослых. Обмен веществ и сопряженные с ним параметры (потребление кислорода, выработка CO₂, сердечный выброс, альвеолярная вентиляция) лучше коррелируют с площадью поверхности тела, нежели с весом. Большая площадь поверхности тела является причиной высоких теплопотерь. Высокие теплопотери усугубляются низкой температурой в операционной, открытой операционной раной, ин­фузией неподогретых растворов, сухой дыхательной смесью, а также прямым угнетающим действием анестетиков на терморегуляцию. Гипотермия явля­ется серьезным осложнением; она сопряжена с за­медленным пробуждением, повышенной чувстви­тельностью миокарда к аритмогенным стимулам, угнетением дыхания, повышенным ЛCC, измененной реакцией на лекарственные препараты. У новорож­денных главным механизмом теплопродукции яв­ляется так называемый недрожательный термоге-нез, обусловленный метаболизмом бурого жира. У недоношенных и больных новорожденных этот механизм значительно нарушен вследствие дефи­цита бурого жира. Кроме того, ингаляционные ане­стетики подавляют термогенез в клетках бурого жира.

Всем детям показан интраоперационный мони­торинг температуры (места установки термодатчи­ков обсуждаются в главе 6). Методы профилактики интраоперационной гипотермии у детей: поддер­жание в операционной температуры > 26⁰C; согре­вание и увлажнение дыхательной смеси; примене­ние согревающих одеял и согревающих ламп; согре­вание инфузионных растворов. Оптимальная температура в операционной зависит от возраста, она наиболее велика у недоношенных новорожден­ных. Необходимо обратить особое внимание на профилактику непреднамеренных ожогов кожи при неправильном и чрезмерном использовании согревающих приспособлений.

Желудочно-кишечный тракт

Риск дегидратации у детей выше, чем у взрос­лых, поэтому режим ограничения жидкости перед операцией у них должен быть менее жестким. Со­гласно данным ряда исследований, у детей перед плановыми операциями относительно высок оста­точный объем содержимого желудка, а рН меньше 2, 5, т. е. риск аспирации у них выше, чем считалось раньше. С другой стороны, длительное голодание вовсе необязательно уменьшает риск аспирации. В ряде исследований показано, что питье прозрач­ных напитков за несколько часов до индукции ане­стезии значительно уменьшает остаточный объем и повышает рН желудочного содержимого у детей. Согласно современным рекомендациям, ребенка пре­кращают кормить твердой пищей и питательными смесями за 6-8 ч до индукции анестезии, поить про­зрачными напитками —за2-3ч. Рекомендации ка­саются лишь здоровых детей с ненарушенной мото-рикой желудка и в отсутствие дополнительных факторов риска аспирации.

Функция почек и обмен глюкозы

У здоровых детей функция почек становится от­носительно зрелой к возрасту 6 мес. Напротив, у не­доношенных новорожденных могут наблюдаться многочисленные дефекты почечной функции: сни­жение клиренса креатинина; нарушения реабсорб-ции натрия, экскреции глюкозы и реабсорбции би­карбоната; нарушение способности почек к разве­дению и концентрации мочи. Отсюда ясно, насколько осторожным должен быть подход к ин-фузионной терапии в первые дни жизни ребенка. Нарушения экскреции глюкозы у новорожденных компенсируются тенденцией к гипогликемии, ко­торая характерна для недоношенных, маловесных, получающих искусственное питание и рожденных от страдающих сахарным диабетом матерей. У та­ких детей необходимо часто измерять уровень глю­козы в крови. Критерием гипогликемии у новорож­денных является уровень глюкозы < 1, 65 ммоль/л, а у детей более старшего возраста < 2, 2 ммоль/л.

Периоперационная инфузионная терапия

В процентах от веса тела общее содержание воды в организме у новорожденных и детей младшего возраста значительно выше, чем у взрослых (70-75% против 50-60%), в основном за счет внеклеточной жидкости. Эти различия оказывают зна­чительное влияние на инфузионную терапию и клиническую фармакологию. Инфузионную те­рапию условно подразделяют на (а) обеспечение физиологической потребности в жидкости; (б) уст­ранение дефицита жидкости; (в) возмещение по­терь жидкости.

А. Обеспечение физиологической потребно­сти в жидкости у детей, как и у взрослых, рассчиты­вают по так называемой формуле " 4-2-1" (глава 29): 4 мл/кг/ч на первые 10 кг веса; 2 мл/кг/ч на вторые 10 кг (с 11-го по 20-й), и 1 мл/кг/ч на каж­дый последующий килограмм после 20-го. Пробле­ма выбора инфузионного раствора окончательно не решена до сих пор. Так, переливание 5%-ного раство­ра глюкозы с 0, 45%-ным раствором NaCl (с добавле­нием 20 мэкв/л KCl) в вышеуказанной дозе адекват­но обеспечивает потребности в глюкозе и электро­литах, обеспечивает поддержание адекватного уровня глюкозы и электролитов в крови. 5%-ный раствор глюкозы с 0, 225%-ным раствором NaCl мо­жет больше подходить новорожденным, поскольку их способность переносить натриевую нагрузку ог­раничена. Некоторым новорожденным для профи­лактики гипогликемии требуется переливание 10%-ного раствора глюкозы.

Б. Устранение дефицита жидкости. Помимо обеспечения текущей потребности, необходимо уст­ранить любой предоперационный дефицит жидко­сти. Например, у ребенка весом 5 кг, которому в те­чение 4 ч до операции жидкость не давали внутрь и не переливали в/в, дефицит жидкости составляет 80 мл (5 кг х 4 мл/кг/ч х 4 ч). В отличие от взрослых, дегидратация у детей сопровождается снижением АД без увеличения ЧСС. Дефицит жидкости следу­ет устранять одновременно с обеспечением текущих потребностей следующим образом: 50% дефицита устраняют в течение первого часа инфузии, по 25% — в течение второго и третьего. В вышеприве­денном примере скорость инфузии рассчитывается следующим образом: в 1-й час вводят 60 мл жидко­сти (80: 2 + 20), во 2-й и 3-й - по 40 мл (80: 4+20). Во избежание гипергликемии противопоказано пе­реливание большого количества содержащих глю­козу растворов. Дефицит жидкости следует возме­щать сбалансированными солевыми растворами (например, раствор Рингера с лактатом) или 0, 45%-ного NaCl. Недостаток 0, 9%-ного NaCl состо­ит в том, что его рН ниже, чем у раствора Рингера с лактатом. Программируемые инфузионные насо­сы и капельницы с бюретками и микросоплами об­легчают прецизионное дозирование небольших объемов растворов. Лекарственные препараты не­обходимо вводить через инфузионные трубки с низким мертвым пространством, что сводит к ми­нимуму объем растворов, необходимый для промы­вания. О гипергидратации свидетельствуют набухшие вены, покрасневшая кожа, повышенное АД, гипонатриемия и сглаживание складок на верх­них веках.

В. Возмещение потерь жидкости условно под­разделяют на возмещение кровопотери и возмеще­ние потерь в " третье пространство".

1. Кровопотеря: В пересчете на килограмм веса ОЦК недоношенных новорожденных (100 мл/кг), доношенных новорожденных (85-90 мл/кг) и детей младшего возраста (80 мл/кг) выше, чем у взрослых (65-70 мл/кг). Гематокрит у здоровых доношенных новорожденных составляет 55%, к возрасту 3 мес снижается до 30%, к возрасту 6 мес повышается до 35%. В это время изменяется и тип гемоглобина: сра­зу после родов 75% гемоглобина представлено HbF (высокое сродство к кислороду, низкое РаО₂, недос­таточное высвобождение кислорода в тканях), а че­рез 6 мес после родов почти 100% гемоглобина представлено HbA (низкое сродство к кислороду, высокое РаО₂, хорошее высвобождение кислорода в тканях).

Пока гематокрит не снизился до определенного уровня, кровопотерю восполняют не содержащими глюкозы растворами кристаллоидов (например, 3 мл раствора Рингера с лактатом на каждый мил­лилитр кровопотери) или коллоидов (например, 1 мл 5%-ного раствора альбумина на каждый мил­лилитр кровопотери). У недоношенных и больных новорожденных этот пороговый уровень гематокри­та составляет 40-50%, у детей старшего возраста без сопутствующих заболеваний — 20-26%. Из-за мало­го ОЦК у новорожденных и детей младшего возраста высок риск некоторых осложнений, сопряженных с быстрым переливанием крови (например, гипергли­кемии, гиперкалиемии и гипокалъциемии).

2. Потери в " третье пространство" невозмож­но измерить. Их ориентировочно оценивают в зави­симости от характера и травматичности операции. Объем этих потерь колеблется от 2 мл/кг/ч при ма-лотравматичных вмешательствах (например, кор­рекция косоглазия) до 6-10 мл/кг/ч при травма-тичных вмешательствах (например, вскрытие внут-рибрюшного абсцесса). Потери жидкости в третье пространство обычно восполняют с помощью рас­твора Рингера с лактатом.

Таким образом, интраоперационная инфузион-ная терапия состоит из обеспечения потребностей (правило " 4: 2: 1" ), коррекции дефицита и возмеще­ния потерь. При некоторых заболеваниях могут су­ществовать другие причины потерь жидкости (например, значительное количество отделяемого по назогастральному зонду).

⇐ Предыдущая87888990919293949596Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: