Замедленное пробуждение. Транспортировка из операционной. Пробуждение после общей анестезии

Замедленное пробуждение

Замедленным пробуждение называют в случае, когда сознание не восстанавливается в течение 60-90 мин после общей анестезии. Наиболее рас­пространенной причиной замедленного пробуждения является остаточное действие анестетиков, анальгетиков и седативных препаратов. Остаточ­ное действие может быть обусловлено абсолютной или относительной передозировкой, а также потен-циирующим влиянием принятых ранее препаратов или каких-либо влияющих на ЦНС веществ (на­пример, алкоголь). Налоксон (в дробных дозах по 0, 02 мг) и флумазенил (в дробных дозах по 0, 5 мг) быстро устраняют эффекты опиоидов и бензодиазе-пинов соответственно, позволяя исключить их оста­точное действие. Остаточное действие некоторых анестетиков и вспомогательных препаратов позволя­ет устранить ингибитор АХЭ физостигмин (глава 10). Стимуляция периферического нерва позволяет выявить остаточную миорелаксацию.

Менее распространенные причины замедленно­го пробуждения включают гипотермию, выражен­ные метаболические нарушения и периоперацион-ный инсульт. Гипотермия (центральная температу­ра < 33⁰C) оказывает анестетическое действие и значительно потенциирует эффекты препаратов, вызывающих депрессию ЦНС. Наиболее эффек­тивно устраняют гипотермию одеяла с форсиро­ванной подачей нагретого воздуха. Анализ газов ар­териальной крови позволяет легко исключить ги­поксемию и гиперкапнию. Редкими причинами замедленного пробуждения являются гиперкальцие-мия, гипермагниемия, гипонатриемия, гипо- и ги­пергликемия. Периоперационный инсульт также является редкой причиной замедленного пробуж­дения, за исключением нейро- и кардиохирургиче-ских вмешательств, операций на сонных и позво­ночных артериях (глава 27); диагноз подтверждают с помощью KT и MPT головы.

Транспортировка из операционной

Этап транспортировки обычно осложняется от­сутствием адекватного мониторинга, лекарствен­ных препаратов, оборудования для СЛР. Больного нельзя транспортировать из операционной, пока не обеспечена адекватная проходимость дыхатель­ных путей, вентиляция и оксигенация, стабильная гемодинамика. Практически всем пациентам при транспортировке из операционной необходимо проводить ингаляцию кислорода, поскольку на фоне дыхания воздухом у 30-50% " нормальных" во всех других отношениях больных развивается преходя­щая гипоксемия (SaO2 < 90%). Нестабильных боль­ных не экстубируют и транспортируют в палату пробуждения в условиях мониторинга (ЭКГ, SaO₂ и АД), обязательно взяв с собой готовые к применению лекарственные препараты, которые могут по­надобиться в экстренной ситуации.

Больных следует транспортировать на кровати или каталке, головной конец которой можно регу­лировать. Положение Тренделенбурга (с опущен­ным головным концом) целесообразно при гипово-лемии, положение с приподнятым головным кон­цом — при сопутствующей дисфункции легких (глава 22). Если высок риск рвоты или кровотече­ния из верхних дыхательных путей, то транспорти­ровку следует осуществлять в положении на боку. Положение на боку позволяет также предупредить обструкцию дыхательных путей.

Пробуждение после общей анестезии

Сразу же после поступления в палату пробужде­ния следует проверить АД, ЧСС, частоту дыхания и оксигенацию. После этого АД, ЧСС и частоту ды­хания определяют каждые 5 мин на протяжении 15 мин или до стабилизации состояния, а затем каж­дые 15 мин. Хотя гипоксемия не всегда коррелирует с уровнем сознания, всем больным после общей ане­стезии показан непрерывный пульсоксиметриче-ский мониторинг, который следует проводить как минимум до восстановления сознания. Следует хотя бы один раз измерить температуру тела. После первоначального измерения АД, ЧСС и частоты дыхания анестезиолог должен кратко сообщить се­стре палаты пробуждения всю необходимую ин­формацию: анамнез (в том числе психическая адек­ватность и возможные проблемы с общением — на­пример, языковой барьер, глухота, слепота, задержка умственного развития); особенности ане­стезии и операции (вид анестезии, характер опера­ции; объем кровопотери, инфузионная терапия, ин-траоперационные осложнения); ожидаемые после­операционные осложнения; рекомендации (например, в отношении эпидурального катетера, переливания препаратов крови, продленной ИВЛ и т. п. ).

При пробуждении после общей анестезии всегда необходимо проводить ингаляцию кислорода (FiO₂ 30-40%), поскольку на фоне дыхания воздухом даже у вполне благополучных больных может воз­никать преходящая гипоксемия. При повышенном риске гипоксемии (например, при сопутствующих заболеваниях легких, после операций на верхнем этаже брюшной полости и торакальных вмеша­тельств) следует продолжать мониторинг SaO₂ даже после полного пробуждения больного, а в ряде случаев показана и длительная кислородотерапия. Решение о том, следует ли продолжать ингаляцию

кислорода после перевода из палаты пробуждения в палату отделения, целесообразно принимать на основании значения SaO₂ при дыхании атмосфер­ным воздухом. Если SaO₂ низкое, то для проверки следует провести анализ газов артериальной крови. Ингаляцию кислорода с особой осторожностью следует проводить при сопутствующем ХОЗЛ и за­держке CO₂. Для улучшения оксигенации по воз­можности следует придать головному концу крова­ти возвышенное положение. Следует отметить, что возвышенное положение головного конца кровати у не полностью проснувшегося больного может привести к обструкции дыхательных путей. В этом случае следует установить рото- или носоглоточ­ный воздуховод, пока больной не проснется полно­стью. Периодически больного просят сделать глу­бокий вдох и покашлять.