Пробуждение после регионарной анестезии

Пробуждение после регионарной анестезии

Если больной после регионарной анестезии на­ходится в состоянии глубокой седации или гемоди-намической нестабильности, то ему показана инга­ляция кислорода. Для отслеживания регресса ре­гионарной анестезии необходимо периодически определять уровень сенсорной и моторной блока­ды. Чтобы предупредить самоповреждение вследст­вие некоординированных движений рукой после блокады плечевого сплетения, следует обложить руку мягкими подушечками или периодически на­поминать больному о необходимости держать руку неподвижно. После спинномозговой и эпидураль­ной анестезии следует внимательно следить за АД. Если спинномозговая или эпидуральная анестезия длилась дольше 4 ч, то часто требуется катетериза­ция мочевого пузыря.

Послеоперационная боль

Для лечения среднетяжелой и выраженной боли в палате пробуждения применяют опиоиды (парен­терально или интраспинально), регионарную ане­стезию, блокаду периферических нервов (глава 18). Во избежание осложнений опиоиды следует титро­вать, вводя их дробными дозами. У большинства больных чувствительность к опиоидам в первый час после общей анестезии очень высока. Дозу анальге-тика следует подобрать так, чтобы он устранял боль, но не вызывал чрезмерной седации. Чаще всего при­меняют опиоиды средней продолжительности дей­ствия или длительного действия в/в: меперидин 10-20 мг (0, 25-0, 5 мг/кг у детей) или морфин 2-4 мг (0, 0025-0, 05 мг/кг у детей). Максимальный анальгетический достигается через 4-5 мин после введения, в то время как максимальное угнетающее действие на дыхание, особенно при использовании морфина, — через 20-30 мин. Если сознание восста­новилось полностью, то можно прибегнуть к управ­ляемой больным анальгезии (глава 18). Недостатки введения опиоидов в/м: замедленное и непредска­зуемое начало действия (в течение 10-20 мин); от­сроченная депрессия дыхания (может возникнуть через 1 ч после инъекции).

Если установлен эпидуральный катетер, то вве­дение в него 50-100 мкг фентанила, 20-30 мкг су-фентанила или 3-5 мг морфина обеспечивает адек­ватное обезболивание. Отметим, что из-за риска от­сроченной депрессии дыхания следует тщательно наблюдать за больным в течение 12-24 ч после эпи-дурального введения морфина (глава 18). Если опиоиды не позволяют устранить боль, то целесо­образно использовать местный анестетик (для ин­фильтрации операционной раны, регионарной бло­кады, блокады периферического нерва).

Для лечения легкой и среднетяжелой боли мож­но использовать в/в агонисты-антагонисты опиат-ных рецепторов (буторфанол, 1-2 мг, налбуфин 5-10 мг) или кеторолака трометамин. Хорошее аналь-гетическое действие при небольших и умеренных бо­лях оказывает внутривенное введение анальгетиков типа агонист-антагонист или 15-30 мг кеторолака трометамина (нестероидный противовоспалитель­ный препарат для парентерального введения). При­менение кеторолака трометамина особенно эффек­тивно после небольших ортопедических и гинеколо­гических вмешательств.

Возбуждение

Пока пациент полностью не пробудился, боль мо­жет проявляться возбуждением и беспокойством. Причины возбуждения также включают тяжелые системные расстройства (например, гипоксемия, ацидоз, артериальная гипотония), полный мочевой пузырь, хирургические осложнения (например, скры­тое внутрибрюшное кровотечение). При выражен­ном возбуждении высок риск самоповреждения, особенно у детей, что может потребовать фиксации рук и ног. Если четко установлено, что возбуждение ребенка не вызвано осложнениями, то можно до­пустить к ребенку кого-нибудь из родителей или сопровождающего, которые смогут успокоить его, обняв и говоря ласковые слова. Другие факторы, ко­торые могут вызвать возбуждение после операции, включают тревожность и страх перед операцией, а также побочное действие лекарственных препара­тов (холиноблокаторов, фенотиазинов, кетамина).

Физостигмин в дозе 1-3 мг (0, 05 мг/кг у детей) яв­ляется наиболее эффективным препаратом для уст­ранения делирия и возбуждения, индуцированного атропином или скополамином; кроме того, его при­меняют при передозировке некоторых других пре­паратов. Если системные осложнения и боль ис­ключены, то для устранения возбуждения может понадобиться периодическое введение мидазолама в/в в дозе 0, 5-1 мг (0, 05 мг/кг у детей).

Тошнота и рвота

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) возникает после общей анестезии достаточно часто. Кроме того, ПОТР часто возникает при артериаль­ной гипотонии, обусловленной спинномозговой или эпидуральной анестезией. Некоторые факторы риска ПОТР: анестезия, обеспечиваемая в основном опиоидами; операции на органах брюшной полости (особенно лапароскопические); операции по поводу косоглазия. Риск ПОТР особенно высок у молодых женщин, причем он усугубляется проведением опе­рации во время менструального кровотечения. По­вышение тонуса блуждающего нерва, проявляю­щееся внезапной брадикардией, предшествует или сопутствует ПОТР. Пропофоловая анестезия сни­жает вероятность ПОТР. Интраоперационное при­менение дроперидола в дозе 25 мкг/кг в/в значи­тельно снижает риск ПОТР, не оказывая клиниче­ски значимого влияния на пробуждение; если ПОТР все же развилась, дроперидол вводят по­вторно в той же дозе. Не менее эффективен меток-лопрамид (0, 15 мг/кг в/в), причем по сравнению с дроперидолом он оказывает не столь выраженное седативное действие, особенно у детей. Ондансе-трон (0, 05-0, 1 мг/кг в/в), селективный антагонист 5НТЗ-рецепторов, является наиболее эффективным (но и наиболее дорогостоящим) средством профи­лактики ПОТР. Ондансетрон реже вызывает острые экстрапирамидные реакции, нежели дроперидол и метоклопрамид.