Сердечно-сосудистая система. Артериальная гипотония. Артериальная гипертония

Сердечно-сосудистая система

В палате пробуждения наиболее распространен­ными сердечно-сосудистыми осложнениями явля­ются артериальная гипотония, артериальная гипер­тония и аритмии. Прежде чем приступить к лечению сердечно-сосудистых осложнений, обязательно сле­дует исключить осложнения со стороны системы дыхания.

Артериальная гипотония

Артериальная гипотония обусловлена либо сни­жением венозного возврата к сердцу, либо дисфунк­цией ЛЖ. Наиболее распространенной причиной артериальной гипотонии в палате пробуждения является гиповолемия. Абсолютная гиповолемия мо­жет быть обусловлена неадекватным восполнением потерь жидкости во время операции, секвестрацией жидкости в тканях (" третье пространство" ) или по­терей с поверхности операционной раны, послеопе­рационным кровотечением. Обусловленный гипо­термией спазм вен может маскировать гиповоле-мию, до тех пор пока не нормализуется температура тела; последующая венодилатация приведет к от­сроченной артериальной гипотонии. Причины от­носительной гиповолемии: спинномозговая и эпи­дуральная анестезия, применение вазодилататоров и α -адреноблокаторов; в этих случаях увеличение венозной емкости приводит к снижению венозного возврата, несмотря на нормальный ОЦК. Артери­альная гипотония при сепсисе и аллергических реак­циях обычно обусловлена сочетанием гиповолемии и вазодилатации. Артериальная гипотония при на­пряженном пневмотораксе и тампонаде сердца вы­звана уменьшением наполнения сердца кровью в диа­столу.

Дисфункция ЛЖ редко возникает в отсутствие сопутствующих заболеваний сердца, если не счи­тать тяжелых острых метаболических нарушений (гипоксемия, ацидоз, сепсис). Артериальная гипо­тония вследствие дисфункции ЛЖ обычно разви­вается на фоне сопутствующей ИБС или порока сердца; провоцирующие факторы включают пере­грузку инфузионными растворами, ишемию мио­карда, резкое увеличение постнагрузки, аритмии.

Лечение: Во время пробуждения после общей анестезии достаточно часто развивается умеренная артериальная гипотония, отражающая снижение симпатического тонуса, обусловленное сном или остаточным действием анестетиков; она, как прави­ло, не требует никакого лечения. Выраженная арте­риальная гипотония (АД ниже нормы на 20-30%) является серьезным нарушением, требующим соот­ветствующего лечения. Прежде всего необходимо исключить дефицит ОЦК. Если АД увеличивается после струйного переливания 250-500 мл кристалло-идных или 100-250 мл коллоидных растворов, то ар­териальная гипотония обусловлена гиповолемией. При выраженной артериальной гипотонии для бы­стрейшего повышения АД может потребоваться введение вазопрессоров или инотропных препара­тов (дофамин, адреналин) еще до полного воспол­нения ОЦК. У пожилых и больных с сопутствую­щими сердечно-сосудистыми заболеваниями сле­дует исключить нарушения со стороны сердца. Если быстрая реакция на лечение отсутствует, то следует наладить инвазивный гемодинамический мониторинг, поскольку часто возникает необхо­димость манипулировать сократимостью миокарда, пред- и постнагрузкой. Артериальная гипо­тония в сочетании с отсутствием дыхания и гром­ким тимпаническим звуком над одной половиной грудной клетки и смещением трахеи в противопо­ложную сторону указывает на напряженный пнев­моторакс, что требует немедленного дренирования плевральной полости даже до рентгенологической верификации диагноза. После травмы грудной клетки и торакальных операций артериальная ги­потония может возникать при тампонаде сердца, требующей немедленного перикардиоцентеза или торакотомии.

Артериальная гипертония

В первые 30 мин пребывания в палате пробужде­ния артериальная гипертония развивается доста­точно часто. Причины: боль, установленная эндот-рахеальная трубка, полный мочевой пузырь, акти­вация симпатической нервной системы (как часть нейроэндокринной реакции на операцию или в от­вет на гипоксемию, гиперкапнию или метаболиче­ский ацидоз). Если в анамнезе имеется артериаль­ная гипертония, то АД в палате пробуждения может повышаться даже в отсутствие явной причины. Чем лучше контролируется АД перед операцией у боль­ных артериальной гипертонией, тем ниже вероят­ность подъема АД в палате пробуждения. Артери­альная гипертония может быть проявлением гипер-волемии (при перегрузке инфузионными растворами) и внутричерепной гипертензии.

Лечение: Умеренная артериальная гипертония не требует лечения, но нужно идентифицировать и устранить ее причину. Выраженная артериальная гипертония может вызвать кровотечение из опера­ционной раны, ишемию миокарда, сердечную не­достаточность, внутричерепное кровоизлияние. Показанием к гипотензивной терапии является по­вышение АД более чем на 20-30% от нормы для данного больного, а также любое повышение АД, сопряженное с осложнениями (ишемия миокарда, сердечная недостаточность, кровотечение). Для ле­чения умеренной артериальной гипертонии вводят β -адреноблокаторы в/в (лабеталол, эсмолол или пропранолол) или антагонисты кальция в/в (ни-кардипин), или же нифедипин под язык. Эффекти­вен гидралазин, но он часто вызывает рефлектор­ную тахикардию. Выраженная артериальная гипер­тония у больных со сниженным сердечным резервом требует инвазивного мониторинга АД и лечения инфузией нитроглицерина или нитро-пруссида натрия. Целью гипотензивной терапии является достижение АД, являющегося нормой для больного.