 |
Побочные эффекты противотуберкулезных препаратов и их ведение
|
|
|
|
ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА
7.1 Основные принципы химиотерапии 7.1.1 Непосредственный контроль лечения (НКЛ или DOT) НКЛ - один из важных элементов системы по борьбе с ТБ. НКЛ означает, что лицо, контролирующее лечение, каждый раз наблюдает, как больной проглатывает лекарства. Это позволяет гарантировать, что больной принимает нужные противотуберкулезные препараты в правильных дозах и с правильной периодичностью. Лечение под контролем препятствует развитию лекарственной устойчивости.Прием лекарств должен быть удобным для больного, поэтому на амбулаторном лечении НКЛ проводит медицинский персонал ПМСП. Члены семей не должны выступать в роли лиц, контролирующих прием лекарств. 7.1.2 Строгое соблюдение стандартных режимов химиотерапии в соответствии с категориями больных Стандартные схемы лечения ТБ больных имеют следующие преимущества:§ Сокращается число ошибок при назначении, вследствие чего уменьшается риск развития ТБ МЛУ§ Упрощается расчет потребности в ПТП, процедура их закупки, распределения и контроля использования § Упрощается подготовка персонала§ Сокращаются затраты на лечение 7.1.3 Проведение лечения непрерывно в два этапа: Первый этап – проведение интенсивной фазы с целью подавления размножающейся бактериальной популяции и уменьшения ее количества. У 85% и более пациентов с положительным мазком мокроты в конце интенсивной фазы должна наступить конверсия. Интенсивная фаза проводится преимущественно в стационаре, возможность амбулаторного или санаторного лечения решается ЦВКК; Второй этап - проведение поддерживающей фазы с целью уничтожения латентных форм микобактерий для предупреждения развития рецидива в будущем. Поддерживающая фаза проводится преимущественно в амбулаторных или санаторных условиях в ежедневном или интермиттирующем режиме (3 раза в неделю). Возможность проведения поддерживающей фазы лечения в стационаре решается ЦВКК (как правило, это больные из социально-неблагополучных, малообеспеченных слоев населения). НКЛ – лучший метод предупреждения перерывов в лечении, но даже при этом могут наблюдаться случаи прерывания лечения. Если больной не явился на прием лекарств в назначенный день в интенсивной фазе, то его следует разыскать на следующий день. Если больной находится в поддерживающей фазе, то его следует разыскать в течение недели.Лечение пациентов, прервавших лечение – это достаточно сложная задача, для решения которой надо учитывать различные параметры: результаты проведенного лечения, данные бактериоскопии, чувствительность МБТ.В Приложении представлена Таблица «Меры, предпринимаемые при перерывах в лечении».
|
|
|
Цели лечения
Лечение больных туберкулезом направлено на достижение следующих целей:
· Излечение больных туберкулезом
· Предупреждение смертельных исходов и тяжелых осложнений
· Снижение риска развития рецидивов заболевания
· Снижение распространения инфекции в обществе
· Предотвращение развития лекарственной устойчивости
Основные противотуберкулезные препараты, механизм действия
Терапевтический эффект противотуберкулезных препаратов обусловлен непосредственной бактерицидной активностью и стерилизующим действием на возбудителя болезни, а также способностью предупреждать развитие лекарственной резистентности.
Изониазид
Противомикобактериальное средство. Выпускается в таблетках 100 мг и 300 мг, в ампулах, содержащих 5 и 10 мл 10% раствора (100 мг в 1 мл).
Общая информация
Изониазид – препарат гидразида изоникотиновой кислоты (ГИНК), обладает высокой бактерицидной активностью в отношении активно делящихся МБТ. Препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта и легко проникает в ткани и физиологические жидкости организма. Скорость инактивации генетически детерминирована: у «быстрых инактиваторов» период полувыведения препарата из плазмы крови 1 час, у «медленных инактиваторов» - 3 часа. Препарат обычно выводится почками в течение суток.
|
|
|
Применение
Применяется как один из основных компонентов во всех схемах противотуберкулезной химиотерапии, рекомендуемых ВОЗ. Монотерапия препаратом проводится только в целях химиопрофилактики контактных.
Способ введения
Изониазид обычно принимают внутрь. Лицам с тяжелым течением специфического процесса препарат можно вводить внутримышечно.
Противопоказания
- Гиперчувствительность к препарату;
- Острые гепатиты.
Побочные реакции
В целом изониазид переносится хорошо.
Иногда в первую неделю лечения возможно возникновение аллергических реакций в виде кожных высыпаний. Возможно развитие периферической нейропатии, которую можно устранить с помощъю пиридоксина. Гепатит развивается редко, но является серьезным осложнением. Тяжелые последствия гепатита можно предупредить при прекращении лечения препаратом и назначении дезинтоксикационной терапии.
Рифампицин
Противомикобактериальное средство. Выпускается в капсулах, таблетках и ампулах 150 и 300 мг.
Общая информация
Рифампицин является полусинтетическим производным рифампицина, антибиотика из группы макролидов, который угнетает синтез РНК, обладает выраженной бактерицидной активностью и выраженным стерилизующим эффектом по отношению к МБТ, расположенным вне- и внутриклеточно. При приеме препарат быстро всасывается и проникает во все ткани и жидкости организма. При воспалительных изменениях мозговых оболочек препарат проникает в спинномозговую жидкость. При однократном приеме лекарства пик концентрации препарата достигается через 2-4 часа, период полувыведения составляет 2-3 часа.
На рифампицин очень легко развивается резистентность, поэтому его следует назначать в комплексе с другими противотуберкулезными препаратами.
|
|
|
Применение
Применяется как один из основных компонентов во всех схемах противотуберкулезной химиотерапии, рекомендуемых ВОЗ.
Способ введения
Рифампицин рекомендуется принимать не менее чем за 30 минут до еды. Лицам с тяжелым течением специфического процесса препарат можно вводить внутривенно капельно.
Противопоказания
- Гиперчувствительность к препарату;
- Нарушения функции печени.
Побочные реакции
В целом рифампицин переносится хорошо.
Иногда в начале лечения возможно умеренное повышение уровней билирубина и трансаминаз в сыворотке крови. Возможны тяжелые расстройства со стороны ЖКТ, требующие прекращения приема препарата. Гриппоподобный синдром, лихорадка, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, кожные высыпания возникают при лечении по прерывистой схеме. Гепатит развивается редко.
Пиразинамид
Противомикобактериальное средство. Выпускается в таблетках 400 мг.
Общая информация
Синтетический аналог никотинамида, обладающий слабой бактерицидной активностью в отношении M. tuberculosis, проявляющий выраженный стерилизующий эффект в кислой среде.
Препарат легко всасывается из ЖКТ и быстро проникает во все ткани и биологические жидкости организма. Пиковая концентрация препарата в плазме крови достигается через 2 часа после приема, период полувыведения составляет 10 часов.
Применение
Применяется в интенсивную фазу всех схем противотуберкулезной химиотерапии, рекомендуемых ВОЗ.
Дозировка и способ введения
Пиразинамид принимают внутрь в дозе 25 мкг/кг ежедневно, 35 мкг/кг 3 раза в неделю.
Противопоказания
- Гиперчувствительность к препарату;
- Тяжелые поражения печени.
Побочные реакции
Пиразинамид может вызывать побочные реакции со стороны органов пищеварения. Иногда в начале лечения возможно умеренное повышение уровня трансаминаз в сыворотке крови. Случаи гепатитотоксичности редки. Иногда развивается подагра, корригирующаяся аллопуринолом. Нередко могут возникнуть артралгии, купирующиеся анальгетиками.
Стрептомицин
Противомикобактериальное средство. Выпускается в порошках для инъекций, 1 г (сульфат) во флаконе.
|
|
|
Общая информация
Стрептомицин является антибиотиком из группы аминогликозидов, продуцируемых Streptomyces griseus.
После внутримышечного введения препарат проникает в межклеточное пространство
всех тканей организма. Небольшие количества препарата проникает в спинномозговую жидкость. Период полувыведения составляет 2-3 часа.
Применение
Применяется как один из компонентов во всех схемах противотуберкулезной химиотерапии, рекомендуемых ВОЗ.
Способ введения
Стрептомицин необходимо вводить глубоко внутримышечно.
Противопоказания
- Гиперчувствительность к препарату;
- Поражения слухового нерва;
- Миастения.
Побочные реакции
Реакции гиперчувствительности наблюдаются редко. Но если они возникают, то препарат следует отменить и провести десенсибилизирующую терапию. Из токсических реакций возможно нарушение слуха и функции почек.
Этамбутол
Противомикобактериальное средство. Выпускается в таблетках 100 и 400 мг.
Общая информация
Синтетический аналог 1,2-этандиамина, обладающий слабой бактерицидной активностью в отношении M. Tuberculosis и других микобактерий.
Препарат легко всасывается из ЖКТ и быстро проникает во все ткани и биологические жидкости организма. Пиковая концентрация препарата в плазме крови достигается через 2-4 часа после приема, период полувыведения составляет 3-4 часа.
Применение
Является одним из возможных компонентов всех схем противотуберкулезной химиотерапии, рекомендуемых ВОЗ.
Способ введения
Этамбутол принимают внутрь в дозе 15 мкг/кг ежедневно, 30 мкг/кг 3 раза в неделю.
Противопоказания
- Гиперчувствительность к препарату;
- Неврит зрительного нерва;
- Клиренс креатинина менее 50 мл/мин.
Побочные реакции
При лечении этамбутолом в больших дозах может развиться неврит зрительного нерва. Иногда развиваются невриты нижних конечностей.
Таблица 10 - Рекомендуемые дозы ПТП| Препарат | Активность | Рекомендуемые дозы | |||
| ежедневно | 3 раза в неделю | ||||
| Изониазид | Действие на быстро- и медленно размножающиеся МБТ, расположенные вне- и внутриклеточно | 5 (4-6) | 10 (8-12) | ||
| Рифампицин | Действие на быстро- и медленно размножающиеся МБТ, особенно медленно размножающиеся расположенные вне- и внутриклеточно | 10 (8-12) | 10 (8-12) | ||
| Пиразинамид | Действие в кислой среде в отношении внутиклеточно расположенных МБТ | 25 (20-30) | 35(30-40) | ||
| Стрептомицин | Действие на быстро- размножающиеся МБТ, расположенные внеклеточно | 15 (12-18) | 15 (12-18) | ||
| Этамбутол | Действие на МБТ, расположенные вне- и внутриклеточно | 15 (15-20) | 30 (20-35) | ||
| Наибольшей бактерицидной активностью обладают изониазид и рифампицин, которые активны в отношении всех популяций МБТ. Из существующих препаратов наибольшую стерилизующую активность имеет рифампицин. Пиразинамид и стрептомицин действуют бактерицидно на часть микобактериальной популяции. Пиразинамид активен лишь в кислой среде. Этамбутол используют в комплексе с более активными препаратами для предупреждения развития лекарственно-устойчивых МБТ. В таблице 2 приведены данные о лекарственных формах противотуберкулезных препаратов основного ряда и содержании активного вещества. Таблица 11 - Лекарственные формы и дозировки ПТПосновного ряда | |||||
| Наименование препарата | Лекарственная форма | Содержание активного вещества | |||
| Изониазид (Н) | Таблетка, ампула | 100 мг, 300 мг | |||
| Рифампицин (R) | Таблетка, капсула или ампула | 150 мг, 300 мг | |||
| Пиразинамид (Z) | Таблетка | 400 мг, 500мг | |||
| Этамбутол (Е) | Таблетка | 100 мг, 400мг | |||
| Стрептомицин (S) | Порошок для инъекций, флакон | 1 г | |||
В таблице 3 приведены данные о суточных дозах (мг) противотуберкулезных препаратов основного ряда в интенсивной и поддерживающей фазах.
|
|
|
Таблица 12 - Суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых
| Название препарата | Вес (кг) | |||
| 30-39 | 40-54 | 55-70 | более 70 | |
| Интенсивная фаза - ежедневный прием | ||||
| Изониазид | 200 мг | 300 мг | 300 мг | 400 мг |
| Рифампицин | 300 мг | 450 мг | 600 мг | 750 мг |
| Пиразинамид | 1000 мг | 1500 мг | 2000 мг | 2000 мг |
| Этамбутол | 600 мг | 800 мг | 1200 мг | 1600 мг |
| Стрептомицин | 0,5 | 0,75 | 1,0 | 1,0 |
| Поддерживающая фаза – ежедневный прием | ||||
| Изониазид | 200 мг | 300 мг | 300 мг | 400 мг |
| Рифампицин | 300 мг | 450 мг | 600 мг | 750 мг |
| Этамбутол | 600 мг | 800 мг | 1200 мг | 1600 мг |
| Поддерживающая фаза - прием 3 раза в неделю | ||||
| Изониазид | 300мг | 600мг | 600мг | 700мг |
| Рифампицин | 300мг | 450мг | 600мг | 750мг |
| Этамбутол | 1200мг | 1600мг | 2400мг | 2400мг |
Примечание: максимальная суточная доза рифампицина в КПФД – 750 мг.
Комбинированные противотуберкулезные препаратыс фиксированными дозами Комбинированные противотуберкулезные препараты с фиксированными дозами (КПФД) имеют ряд преимуществ по сравнению с монокомпонентными.Преимушества:
· Снижение вероятности ошибок при назначении благодаря более четким рекомендациям по дозировке препарата и упрощение корректировки дозировки в соответствии с весом пациента.
· Сокращение числа принимаемых таблеток, что способствует лучшему соблюдению пациентом назначенного курса химиотерапии.
· Прием препаратов проводится одновременно под непосредственным наблюдением. Пациенты не имеют возможности принимать препараты выборочно.
В таблице 4 приведены сведения о наиболее часто используемых лекарственных формах КПФД и содержании активных веществ в препарате для ежедневного и интермиттирующего приема.
Таблица 13 - Комбинированные противотуберкулезные препараты с фиксированными дозами (КПФД)
| Наименование препарата | Лекарственная форма | Содержание активных веществ (в мг) для приема: | |
| ежедневно | 3 раза в неделю | ||
| Изониазид + Рифампицин | Таблетка Таблетка | 75 мг + 150 мг 150мг + 300мг | 150мг + 150мг |
| Изониазид + Этамбутол | Таблетка | 150мг + 400мг | - |
| Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид | Таблетка | 75мг+150мг+ 400мг | 150мг+150мг+ 500мг |
| Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид + Этамбутол | Таблетка | 75мг+150мг+ 400мг+275мг | - |
Побочные эффекты противотуберкулезных препаратов и их ведение
Большинство больных туберкулезом завершают лечение без каких-либо серьезных побочных реакций на прием противотуберкулезных препаратов. Однако у некоторых больных подобные реакции могут иметь место, поэтому для своевременного обнаружения и устранения побочных реакций необходимо клиническое наблюдение за всеми больными. Медицинские работники могут сами следить за развитием побочных реакций либо обучить больного распознавать наиболее часто встречающиеся побочные реакции и своевременно сообщать о них врачу, либо задавать вопросы пациенту о переносимости лечения при непосредственной беседе.
Побочные реакции могут быть незначительными в виде дискомфорта и выраженными, что может привести к тяжелым нарушениям функции слуха, зрения, мозга, почек или печени. При наличии реакции гиперчувствительности с системными и местными симптомами, но без угрозы жизни, обычный подход - это отменить все противотуберкулезные препараты и дать возможность всем тестам больного вернуться к изначальному уровню. Затем больному назначают последовательно по одному ПТП, оценивая симптомы, объективные признаки и лабораторные тесты.
При местных кожных реакциях не следует автоматически останавливать терапию. Следует успокоить больного и применить симптоматическое лечение, продолжая прием противотуберкулезных препаратов. На фоне симптоматического лечения местная сыпь со временем редуцируется.
Наиболее частые реакции на противотуберкулезное лечение - желудочно-кишечные, которые проявляются в виде гастрита и снимаются при назначении ПТП после еды или с антацидами, разделении приема разных препаратов по времени или приемом определенного препарата дважды вместо одного раза в день.
Побочные эффекты при приеме ПТП могут быть вызваны действием алкоголя, беременностью, повышенным внутричерепным давлением, болезнями желудочно-кишечного тракта, желчного пузыря и поджелудочной железы, аллергией на пищевые продукты, другие лекарственные средства.
|
|
|
