 |
Показания и сроки проведения хирургического лечения у больных туберкулезом легких
|
|
|
|
При лечении больных по I, II и III категориям оперативные вмешательства наиболее эффективны в конце интенсивной фазы, при обязательном соблюдении условий стабилизации специфического процесса. Виды оперативного вмешательства должны решаться индивидуально.
7.8.3.1 I категория -хирургическое лечение показано больным с ограниченным объемом поражения легочной ткани в пределах одной доли/легкого при следующих клинических формах туберкулезного процесса:
- Туберкулома легкого
- Инфильтративный туберкулез с исходом в туберкулому
- Кавернозный туберкулез
- Инфильтративный туберкулез с исходом в каверну
- Очаговый туберкулез (конгломеративная форма)
- Осложнения туберкулезного процесса (экссудативный плеврит, эмпиема плевры, спонтанный пневмоторакс, легочное кровотечение)
Туберкуломы редко поддаются воздействию антибактериальных препаратов и поэтому основным методом их лечения является резекция легких.
К этой форме туберкулеза относятся:
· Туберкулома крупных размеров (более 3 см в диаметре) независимо от наличия распада и бактериовыделения.
· Туберкулома малых размеров (менее 3 см в диаметре) с наличием распада и бактериовыделением.
При кавернозном туберкулезе хирургическому лечению подлежат:
· Изолированные, тонкостенные каверны в одном или двух сегментах, без признаков активности (БК-);
· Изолированные, тонкостенные каверны в разных сегментах одного легкого, без признаков активности, (БК-).
7.8.3.1.1 Виды оперативных вмешательств, применяемых при вышеперечисленных формах туберкулеза:
1. Сегментарная или комбинированная резекция;
2. Прецизионная резекция;
3. Лобэктомия;
4. Клиновидная резекция;
7.8.3.1.2 Осложнения туберкулезного процесса:
|
|
|
Экссудативный плеврит. Хирургическому лечению подлежат больные, у которых объем жидкости в плевральной полости достигает уровня 4 ребра, независимо от наличия поражения легочной ткани и бактериовыделения.
Срок оперативного вмешательства - решается с момента установления диагноза.
Вид оперативного вмешательства - торакоцентез, дренаж по Бюлау.
Панцирный плеврит. Хирургическому лечению подлежат больные с одностронними поражениями, когда рентгенологически четко дифференцируется граница между плеврой и легочной тканью и отсутствуют изменения со стороны легочной ткани и бактериовыделение.
Срок хирургического лечения при данной форме заболевания решается к концу поддерживающей фазы I категории.
Вид оперативного вмешательства: тотальная или частичная декортикация.
Спонтанный пневмоторакс. Оперативное лечение применяется при всех формах туберкулезного процесса, когда имеются признаки нарастания дыхательной недостаточности.
Срок хирургического вмешательства - применяется с момента установления диагноза.
Вид оперативного вмешательства - торакоцентез, дренаж по Бюлау.
Легочное кровотечение (рецидивирующее). Оперативному лечению подлежат больные с инфильтративным процессом, установленной локализацией источника кровотечения по жизненным показаниям, при этом предлагаются оперативные вмешательства нерезекционного характера.
Вид оперативного вмешательства - торакотомия, турникетная перевязка долевого бронха, сосуда с паренхимой легкого.
Эмпиема плевры хирургическое вмешательство применяется независимо от распространенности процесса и бактериовыделения.
Наличие или отсутствие бронхиального свища не имеет значения.
Срок оперативного лечения (дренирование) - проводится с момента установления диагноза.
Вид оперативного вмешательства - торакоцентез, дренаж по Бюлау.
|
|
|
7.8.3.1.3 Послеоперационная химиотерапия:
Хирургическое лечение больным I категории может быть применено в любой период химиотерапии.
Если операция проведена в интенсивную фазу, то она может быть продлена до максимального срока – 4 месяцев, после чего при наличии конверсии мазка мокроты больной должен быть переведен в поддерживающую фазу. В случае отсутствия конверсии или отсутствия положительной динамики больной с исходом «неудача лечения» должен быть переведен во II категорию при сохраненной чувствительности МБТ к ПТП первого ряда. При наличии множественной (мультирезистентность, полирезистентность) лекарственной устойчивости больного необходимо перерегистрировать в ТБ 11 по категории IV и дальнейшую тактику лечения определяет ЦВКК.
Если операция проведена в поддерживающую фазу, то она может быть продлена до 7 месяцев, согласно стандартной схеме. В случае обнаружения МБТ в контрольные сроки, больной с исходом «неудача лечения» должен быть переведен во II категорию.
II категория
Хирургическому лечению подлежат следующие больные:
· с неблагоприятным исходом лечения по I категории
· с рецидивами туберкулезного процесса
Данная категория характеризуется наличием тяжелого контингента больных с торпидно-текущим туберкулезным процессом. Возможности химиотерапии с применением уже 5 антибактериальных препаратов в данном режиме лечения до полного излечения значительно ограничены, в связи с выявлением к этому периоду у большинства больных резистентности к 2 или более основным антибактериальным препаратам. Но, несмотря на это, все же у части из них, при строгих показаниях удается успешно проводить хирургические способы лечения.
Во II лечебной категории хирургическое лечение показано у больных с объемом распространенности поражения в пределах одного легкого и при этом не исключены единичные очаги засева в противоположном легком.
У больных с «неблагоприятным исходом» оперативное лечение показано при следующих клинических формах туберкулеза легких:
· Кавернозный туберкулез
· Фиброзно–кавернозный туберкулез
· Очаговый, инфильтративный и диссеминированный туберкулез легких с исходом в каверну
· Первичный туберкулезный комплекс
|
|
|
· Туберкулез внутригрудных лимфузлов
· Осложнения туберкулезного процесса (экссудативный плеврит, легочное кровотечение, эмпиема плевры, спонтанный пневмоторакс)
· При кавернозном туберкулезе хирургическое лечение применяется при наличии изолированной, тонкостенной каверны в одном или двух сегментах одного легкого, с бактериовыделением, с сохраненной чувствительностью и при отсутствии рентгенологической динамики обратного развития
Срок оперативного лечения решается после 2 месяцев интенсивной фазы химиотерапии в режиме II категории.
Виды оперативных вмешательств для этой группы больных: сегментарная резекция, лобэктомия, торакомиопластика.
§ При ф иброзно-кавернозном туберкулезе нужно учитывать, что эти больные выявлены в запущенном состоянии и химиотерапия по I категории была неэффективна. Учитывая это обстоятельство при лечении в режиме II категории, необходимо как можно быстрее добиться стабилизации туберкулезного процесса и только затем применить к этой категории больных хирургические способы лечения, т.к. в дальнейшем возможен их переход в группу хроников. Оперативному лечению в этих случаях подлежат больные с одиночной каверной или несколькими кавернами (поликаверноз) с толстой фиброзной стенкой (капсулой), занимающие пределы одной доли с возможными плотными очагами вокруг, с бактериовыделением или без него.
Сроки оперативного лечения решаются при наличии сохраненной лекарственной чувствительности после 2(3) месяцев интенсивной фазы лечения;
§ При наличии одиночной крупной каверны или поликавернозе одного легкого с очагами бронхогенного обсеменения в пределах этого легкого, независимо от бактериовыделения.
Сроки оперативного лечения решаются при наличии сохраненной лекарственной чувствительности - после 3(4) месяцев интенсивной фазы лечения. В этой группе больных зачастую в мокроте выявляются МБТ резистентные к АБП основного ряда и химиотерапию необходимо проводить препаратами резервного ряда, соответственно чувствительности МБТ к АБП (см IV кат.).
|
|
|
Виды оперативного лечения - пневмонэктомия, лобэктомия, билобэктомия, торакомиопластика, трансстернальная окклюзия главного бронха.
§ Первичный туберкулезный комплекс в случаях, когда процесс приобретает характер хронического рецидивирующего течения и осложняется формированием туберкуломы или каверны на месте легочного компонента, ателектаза сегмента или доли, туморозного бронхоаденита лечение необходимо завершать оперативным способом.
Сроки хирургического лечения решаются после 2 месяцев интенсивной фазы лечения в режиме II категории.
Виды оперативных вмешательств - сегментарная, комбинированная резекция, в сочетании с лимфонодулэктомией.
§ Туберкулез внутригрудных лимфоузлов. Показания к оперативному лечению возникают в случаях нарушения бронхиальной проходимости сегмента, доли легкого или возникновения бронхо-железистой фистулы с угрозой обсеменения.
Сроки хирургического лечения решаются после 2 месяцев интенсивной фазы лечения в режиме II категории.
Виды хирургического лечения - лимфонодулэктомия.
Убольных с рецидивами туберкулеза легких эффективность антибактериального лечения намного ниже по сравнению с лечением новых случаев. Показаниями для хирургического лечения являются каверна или поликаверноз в пределах одной доли, сформировавшиеся после рецидива инфильтративного или очагового туберкулеза, с наличием или без бактериовыделения, с сохраненной чувствительностью МБТ к АБП основного ряда, при прекращении положительной рентгенологической динамики и при отсутствии инфильтративных изменений и очаговой диссеминации вокруг.
Сроки оперативного лечения решаются по окончании интенсивной фазы (5 месяцев) лечения по режиму II категории.
§ Каверна или поликаверноз с бронхогенным обсеменением в пределах одного легкого на фоне инфильтративного туберкулеза, с бактериовыделением и с сохраненной чувствительностью к основным ПТП.
Сроки оперативного лечения необходимо планировать к концу 5 месяца интенсивной фазы II категории.
Виды хирургического лечения - лобэктомия, пневмонэктомия, корригирующая или лечебная торакомиопластика, трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главного бронха (ТТОГБ).
7.8.3.2.1 Осложнения туберкулезного процесса при рецидивах и неблагоприятных исходах:
Клиническими формами туберкулеза легких, при которых возникают осложнения на этом этапе химиотерапии, являются те же формы, что и при осложнениях у больных I категории. Особенностью является то, что они возникают на фоне хронического, торпидно-текущего туберкулезного процесса и проводимая химиотерапия основного заболевания неэффективна, в связи с наличием резистентности МБТ к ПТП первого ряда. В этих случаях химиотерапию необходимо проводить препаратами второго ряда (см кат. IV.)
|
|
|
Сроки оперативного лечения - с момента установления диагноза.
Виды оперативных вмешательств:
· При спонтанном пневмотораксе - торакоцентез, дренаж по Бюлау;
· При эмпиемах плевры с бронхиальным свищом или без него - торакоцентез, дренаж по Бюлау. После достижения санации при эмпиемах плевры проводятся оперативные вмешательства по поводу основного заболевания, вызвавшего осложнение (декортикация, пневмонэктомия, резекции, ТМПЛ)
· При легочных кровотечениях (после установления источника кровотечения) - турникетная перевязка долевого бронха, сосуда с паренхимой легкого; трансстернальная окклюзия главного бронха с перевязкой легочной артерии;
· При экссудативных плевритах с объемом жидкости в плевральной полости до уровня 4 межреберья - торакоцентез, дренаж по Бюлау.
|
|
|
