 |
Послеоперационная химиотерапия
|
|
|
|
Хирургическое лечение может быть применено в любой период химиотерапии при наличии показаний.
В случаях оперативного лечения в период после 2 месяцев интенсивной фазы, данную фазу после операции продлить до 5 месяцев включительно, затем перевести на поддерживающую фазу.
Больных, у которых оперативное вмешательство применено к концу интенсивной фазы (5 месяц), после операции при наличии конверсии мазка мокроты следует перевести в поддерживающую фазу II категории. В случае отсутствия конверсии необходимо перевести в категорию IV и представить больного на ЦВКК для определения дальнейшей тактики лечения.
III категория
Хирургическое лечение показано при наличии туберкулом малых размеров без признаков распада с отсутствием бактериовыделения, когда заболевание препятствует работе больного по своей специальности.
Срок оперативного лечения определяется к окончанию интенсивной фазы.
Виды оперативных вмешательств, применяемых при вышеперечисленных формах туберкулеза:
§ Сегментарная или комбинированная резекция
§ Прецизионная резекция
7.8.3.3.1 Послеоперационная химиотерапия -после операции показано проведение стандартной схемы лечения. При обнаружении МБТ в послеоперационном периоде в конце интенсивной фазы или в поддерживающей фазе, больной подлежит переводу с неудачей лечения во II категорию.
Особенности хирургического лечения у больных с распространенными формами туберкулеза легких
7.8.4.1. К распространенным формам туберкулеза легких относятся:
§ Фиброзно-кавернозный туберкулез одного легкого (поликаверноз, каверна) при наличии активных изменений в противоположном легком
§ Казеозная пневмония одного легкого
|
|
|
§ Двухсторонний кавернозный туберкулез легких (каверны в верхних долях или другие сочетания)
§ Фиброзно-кавернозный туберкулез в сочетании с эмпиемой плевры с бронхиальным свищом или без него
7.8.4.2 Виды оперативных вмешательств:
§ Пневмонэктомия, лобэктомия, сегментарная или комбинированная резекция, ТТОГБ после достижения процессов уплотнения активных изменений в противоположном легком.
§ При наличии каверн в обоих легких в пределах сегмента, доли - двухсторонние резекции доли, сегментарные резекции.
§ В зависимости от состояния больных возможны одномоментные резекции. При отсутствии признаков стабилизации специфического процесса и для ее достижения можно применять торакомиопластику при субплевральном расположении каверн.
§ При сочетании с эмпиемой плевры необходимо адекватное дренирование (дренаж по Бюлау). Для этих целей необходимо использовать только силиконовые трубки с диаметром не менее 0,5 см.
§ Операция типа «торакостомия» в связи с ее низкой эффективностью, требующая в дальнейшем калечащих многоэтапных оперативных вмешательств, применяется в редких случаях. Она показана при наличии большого диаметра бронхиального свища, в случаях, когда дренирование трубкой неадекватно.
§ После достижения санации эмпиемной полости рекомендуются операции: декортикация, плеврэктомия с резекцией патологического очага, комбинированные вмешательства.
Основным условием для любого оперативного вмешательства у больных является стабилизация специфического процесса в легких
7.8.4.3 Противопоказания:
§ Лекарственная устойчивость ко всем основным и резервным АБП
§ Обширные поражения легочной ткани, не оставляющие возможности для выбора какого-либо хирургического метода лечения
§ Легочное сердце с явлениями декомпенсации
§ Амилоидоз внутренних органов
§ Острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью
|
|
|
§ Тяжелые формы сопутствующих заболеваний: алкоголизм, диабет, врожденные и приобретенные пороки сердца с явлениями декомпенсации и др.
Особенности регистрации больных после хирургического вмешательства
В случаях применения хирургических вмешательств у больных туберкулезом легких в период химиотерапии в режиме интенсивной фазы или поддерживающей фазы любой лечебной категории, после окончания послеоперационной химиотерапии, регистрацию завершения лечения проводят по той же категории, по которой больной регистрировался в начале химиотерапии.
Например:
§ Больному Н. произведена операция после 3 месяцев интенсивной фазы I категории. Клинический диагноз до операции: Инфильтративный туберкулез правого легкого с исходом в туберкулому, МБТ (-). I категория. Диагноз после операции и послеоперационной химиотерапии: Состояние после резекции С1+2 правого легкого по поводу туберкуломы, МБТ -. I категория. Вылечен.
§ Больному К. произведена операция после 2 месяцев завершения лечения по II категории, т.к. в легком сохранялись полостные изменения. Клинический диагноз до операции: Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого. ВК(-).II категория. Диагноз после операции: Состояние после верхней лобэктомии правого легкого по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза. ВК(-). II категория. Вылечен. В единичных случаях при наличии показаний к хирургическому лечению больным после проведенного стандартного курса химиотерапии с исходами «Вылечен» или «Лечение завершено» определяется тип «Другие» и назначается лечение в режиме II категории.
§ Больной Б. с диагнозом «Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, МБТ +», закончил стандартный курс химиотерапии с исходом «Вылечен». После лечения у больного сохраняется CV размерами 3х5 см с фиброзными стенками. Больному показано хирургическое лечение. Клинический диагноз до операции: Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого, МБТ(-). Тип «Другие», II категория. Диагноз после операции: Состояние после верхней лобэктомии правого легкого по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза. МБТ(-). II категория. Вылечен.
|
|
|
Диспансерное наблюдение больных туберкулезом легких после операции
Диспансерное наблюдение за больными после различных видов оперативных вмешательств должно обеспечить преемственность в лечении больных, выписанных из хирургического стационара. После завершения поддерживающей фазы химиотерапии соответствующей категории лечения их следует наблюдать во II группе диспансерного наблюдения.
Из них с малыми остаточными изменениями: больные, перенесшие экссудативный плеврит, сегментарные резекции по поводу туберкулом, операции по поводу ТБ ВГЛУ. Их следует наблюдать в течение 1 года, а с большими остаточными изменениями в течение 2 лет.
Патогенетическое лечение
В комплексное лечение больных туберкулезом могут быть включены средства патогенетической терапии, задачами которых являются:
· нормализация функций органов и систем, нарушенных развитием туберкулезного процесса;
· ликвидация воспаления в тканях, коррекция репаративных процессов в тканях в целях излечения с минимальными остаточными изменениями в пораженном органе;
· воздействие на пораженные органы и организм в целом с целью повышения этиотропного лечения посредством устранения обменных нарушений и повышения иммунологического статуса.
Назначение средств патогенетической терапии требует правильной методики применения и строгого учета индивидуальных особенностей организма, характера процесса. При этом надо помнить, что патогенетические средства должны назначаться на фоне противотуберкулезной химиотерапии и не все одновременно. 7.9.1 Препараты и методы патогенетического воздействия 7.9.1.1 Медикаментозные лекарственные средства:· Иммунокорректоры (ронколейкин, беталейкин и др.);· Препараты, оказывающие противовоспалительное и десенсибилизирующее действие (преднизолон, хлористый кальций, гепарин, аскорбиновая кислота, димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил, диазолин, фенкарол);· Стимулирующие процессы рассасывания и репарации (этимизол, продигиозан, пирогенал, алоэ, взвесь плаценты, ретаболил, метандростенолон, инсулин, лидаза);· Улучшающие обменные процессы, трофику тканей (кокарбоксилаза, АТФ, метилурацил и витамины);· Антигипоксанты и антиоксиданты (рибоксин, тиосульфат натрия, витамин Е); 7.9.1.2 Немедикаментозные методы:· Физиотерапия: УЗ, фонофорез гидрокортизона, электрофорез в ультразвуковом поле. Они увеличивают проницаемость тканевых структур, тормозят развитие фиброза, улучшают проникновение препаратов в очаги поражения (лизирующие ферменты: химотрипсин, лидаза, террилитин и УЗ, фонофорез гидрокортизона, электрофорез в ультразвуковом поле);· Инструментальные методы лечения (плазмоферез, гемосорбция).· Фитотерапия;· Нутрициологические средства (СБМ, овощное пюре «Арман», Билакт АС).
|
|
|
|
|
|
