 |
Когортный анализ в противотуберкулезной программе
|
|
|
|
Когортный анализ является частью доказательной медицины и позволяет проводить объективный анализ данных для динамической и окончательной оценки выполнения туберкулезной программы. Когортный анализ - это основной инструмент для оценки результативности национальной программы по борьбе с ТБ. Он позволяет выявить проблемы, по которым Национальная противотуберкулезная программа могла бы принять меры по их преодолению и повысить эффективность работы.
Когорта – это группа больных, объединенная одним общим признаком, зарегистрированная для прохождения лечения в течение определенного времени (обычно в течение квартала).
Для оценки прогресса противотуберкулезной программы ВОЗ использует три основные когорты больных туберкулезом легких:
Когорта 1 –«новые» случаи БК+
Когорта 2 – случаи БК+, которые ранее были излечены, но опять заболели (рецидивы)
Когорта 3 – случаи БК+, которые ранее лечились, но не были вылечены (неудачи лечения)
Эти три когорты предоставляют основную информацию для менеджмента в целях оценки прогресса каждой когорты пациентов, и также определения и корректировки проблем, которые могут возникнуть, и, в свою очередь, приводят к плохим показателям излечения.
Когорты случаев никогда не должны смешиваться, так как это уничтожит основную информацию для менеджмента и не даст объективной оценки о работе ТБ программы. Новые случаи и ранее лечившиеся больные образуют разные когорты, так как их характеристики и ожидаемые результаты лечения различаются.
Типовая когорта включает новые случаи ТБ легких с положительным мазком мокроты, зарегистрированные в течение квартала. Оценка исходов лечения новых больных туберкулезом легких с положительным результатом мазка мокротыслужит основным показателем качества работы ТБ программы. Анализ исходов у других больных (повторное лечение, ТБ легких с отрицательным мазком, внелегочный ТБ) проводится по отдельным когортам.
|
|
|
Национальная противотуберкулезная программа проводит оценку лечения по следующим когортам больных ТБ:
· Новые случаи с положительным мазком
· Рецидивы
· Неудачи лечения
· Лечение после перерыва
· Новые случаи с отрицательным мазком
· Внелегочный туберкулез
· Переведен в IV категорию
· Другие
Оценку результатов лечения и отслеживание динамики показателей необходимо проводить на всех уровнях - районном, региональном и национальном.
Когортный анализ должен проводиться ежеквартально и в конце года. Исходы лечения оцениваются после того, как вся когорта полностью завершит лечение. Информация по когортному анализу составляется в форме квартальных отчетов. Областной координатор собирает квартальные отчеты об исходах лечения у районных координаторов, суммирует их и подает сводный отчет в НЦПТ. Далее, НЦПТ анализирует отчеты по когортному анализу исходов лечения больных ТБ на национальном уровне, проводит оценку данных и разрабатывает рекомендации.
Индикатор когортного анализа для менеджмента будет зависеть от того, произошла ли конверсия у >90% всех новых случаев БК+. Если показатель будет значительно ниже, то это является индикатором проблем и причиной для расследования некачественного выполнения программы.
В конце лечения 85% и более всех новых случаев БК+ должны быть излечены и исход должен быть подтвержден отрицательными результатами микроскопии мазка после конверсии.
В целом эти два достижения постепенно снизят количество ТБ случаев в обществе.
Основная цель – вылечить >85% ТБ больных относится только к новым случаям БК+, но не ко всем случаям. Эти случаи являются самыми важными распространителями эпидемии.
|
|
|
Хирургические и коллапсотерапевтические методы лечения
В настоящем руководстве изложены разработанные в легочно-хирургическом отделении НЦПТ РК показания и оптимальные сроки проведения хирургических вмешательств у больных туберкулезом легких в условиях стандартизированной краткосрочной контролируемой химиотерапии.
На современном этапе хирургическая помощь больным туберкулезом легких должна проводиться в легочно-хирургических отделениях ОПТД.
Для квалифицированного отбора больных на хирургическое лечение необходимо:
1. Организация консультации фтизиохирурга ОПТД для больных, направляемых из районных диспансеров.
2. Участие хирурга в ЦВКК при установлении окончательных клинических диагнозов и лечебных категорий у больных туберкулезом легких, а также при их переводе из одной лечебной категории в другую.
3. Обязательная консультация хирургом больных с сохраняющимися полостными изменениями в легких, с исходами в туберкулому и крупные очаги по завершении интенсивной фазы лечения в терапевтических отделениях.
4. Периодический пересмотр контингента хронических больных.
5. Преемственность в работе фтизиатров и фтизиохирургов. Каждый больной, поступивший на лечение в терапевтическое отделение должен с первых дней знать о возможности оперативного лечения при неэффективности химиотерапии.
Основным принципом организации хирургической помощи больным туберкулезом легких является своевременность применения хирургических методов лечения на этапах химиотерапии.
Общие положения применения хирургических методов лечения больных туберкулезом легких
Целью хирургических вмешательств является устранение основного источника специфического процесса и предупреждение дальнейшего прогрессирования заболевания. При определении показаний к оперативному лечению и его объема необходимо обязательно учитывать:
· Клиническую форму, фазу и распространенность туберкулезного процесса. Хирургические вмешательства применимы только при условии достигнутой при антибактериальном лечении стабилизации туберкулезного процесса. Только в случаях по жизненным показаниям (легочное кровотечение, напряженный пневмоторакс) фаза процесса не должна служить противопоказанием к оперативному лечению.
|
|
|
· Режим лечения (лечебную категорию). Вопросы о сроках хирургического лечения решаются в период окончания интенсивной фазы лечения.
· Общее состояние больного, состояние функции органов и систем. Хирургическому лечению не подлежат больные с явлениями легочно-сердечной недостаточности II-III и III степеней.
· Возраст
· Специфические и неспецифические осложнения
· Сопутствующие заболевания
При планировании хирургического лечения у больных туберкулезом легких особая роль принадлежит химиотерапии, проведенной перед оперативным вмешательством. Стандартная химиотерапия, проведенная под контролем, в полном объеме, без перерывов, согласно лечебным категориям, позволяет стабилизировать активный специфический процесс, т.е. содействовать рассасыванию очагов диссеминации вокруг основного очага, абациллировать или снизить массивность бактериовыделения, купировать обострение, уменьшить признаки интоксикации и прогрессирования процесса. После этого определяется объем предполагаемой резекции или другой хирургической манипуляции.
При необходимости, для достижения стабилизации специфического процесса, возможно продление сроков интенсивной фазы.
У больных туберкулезом легких, подлежащих оперативному лечению, в случаях выявления резистентности МБТ к ПТП первого ряда, химиотерапия в предоперационном и послеоперационном периодах должна проводиться ПТП резервного ряда, в соответствии с результатами ТЛЧ.
|
|
|
