 |
Дифференциальный диагноз. 8. Критерии ранней диагностики. 9. Классификация осложнений сахарного диабета.. 10. Общие принципы терапии в амбулаторных условиях.
|
|
|
|
Дифференциальный диагноз.
Поскольку диагноз СД ставится по абсолютному уровню гликемии, дифференциальный диагноз может быть только между различными типами СД (табл. 1).
Таблица 1. Отличия между СД 1 и 2 типов
| Признаки | СД 1 типа | СД 2 типа |
| Распространенность | 10-15% | 85-90% |
| Наследственная предрасположенность | Не характерна | характерна |
| Возраст начала болезни | До 30 лет | После 40 лет |
| Масса тела | Чаще снижена | Чаще повышена |
| Начало болезни | Острое | Постепенное |
| Сезонность заболевания | Осень-зима | Нет |
| Течение | Лабильное | Стабильное |
| Риск кетоацидоз | высокий | низкий |
| симптоматика | Резко выражена | Слабо выражена |
| инсулинорезистентность | нет | есть |
| Инсулин и С-пептид плазмы | Снижены | В норме, часто повышены, снижены при длительном течении |
| Антитела к клеткам островков | Выявляются у 80-90% в первые недели заболевания | Отсутствуют |
| Иммуногенетика | HLA DR3-B8, DR4-B15, B15 | Не отличается от здоровой популяции |
| Таблетированные ССП | Неэффективны | Эффективны |
| Потребность в инсулине | жизненная | Вначале отсутствует, затем развивается |
8. Критерии ранней диагностики.
Нарушенные гликемия натощак и толерантность к глюкозе объединяются понятием «предиабет», так как являются факторами риска для СД и сердечно-сосудистых заболеваний. К факторам повышенного риска диабета следует также отнести и уровень гликированного гемо-
глобина 5, 7–6, 4 % (В).
9. Классификация осложнений сахарного диабета.
Все осложнения диабета делятся на 2 большие группы:
1) острые осложнения (кетоацидотическая, гиперосмолярная, гипогликемическая, лактоацидотическая комы)
|
|
|
2) хронические (поздние) ослрожнения:
1. Микрососудистые осложнения
- диабетическая ретинопатия
- диабетическая нефропатия
2. Макрососудистые осложнения
- ишемическая болезнь сердца
- ишемическая болезнь мозга
- хронические облитерирующие заболевания периферических артерий
3. Диабетическая нейропатия
- периферическая (симметричная, ассиметричная)
- автономная (кардиоваскулярная, гастроинтерстициальная, урогенитальная и др. )
10. Общие принципы терапии в амбулаторных условиях.
Лечение СД включает следующие направления:
- Изменение образа жизни (диета, физические нагрузки).
- Сахароснижающая терапия
- Контроль факторов риска (АГ, дислипидемия, ХБП).
- обучение и самоконтроль
Основными целями лечения СД являются нормализация углеводного обмена, снижение АД и нормализация уровня липидов крови.
Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии.
10. 1. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c*
| Возраст | |||
| Молодой | Средний | Пожилой и/или ОПЖ < 5 лет | |
| Нет тяжелых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии | < 6, 5 % | < 7, 0 % | < 7, 5 % |
| Есть тяжелые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии | < 7, 0 % | < 7, 5 % | < 8, 0 % |
* Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам.
ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни
Данным целевым уровням HbA1c будут соответствовать следующие целевые значения пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы
| HbA1c, %** | Глюкоза плазмы натощак/перед едой, ммоль/л | Глюкоза плазмы через 2 часа после еды, ммоль/л |
| < 6. 5 | < 6. 5 | < 8. 0 |
| < 7. 0 | < 7. 0 | < 9. 0 |
| < 7. 5 | < 7. 5 | < 10. 0 |
| < 8. 0 | < 8. 0 | < 11. 0 |
** Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6 %.
|
|
|
При достижении гликемических целей следует (РАЭ, 2013):
- опираться на НbA1c, который является основным интегральным (за 3 предшествующих месяца) показателем гликемического контроля;
- стремиться к достижению уровня НbA1c 7 % для снижения риска микрососудистых и нейропатических осложнений (В);
- добиваться уровня НbA1c 6, 5%, если не повышается риск гипогликемии и других осложнений лечения, особенно при малой длительности диабета, отсутствии значимых сердечно–сосудистых заболеваний, большрой ожидаемой продолжительности жизни (С).
- ограничить целевой уровень НbA1c в диапазоне 7–8 % у пациентов с анамнезом тяжелой гипогликемии, сниженной ожидаемой продолжительностью жизни, выраженными микро– и макрососудистыми осложнениями, тяжелой сопутствующей патологией, а также при длительном течении СД с трудностью достижения целевой гликемии несмотря на интенсивную антигипергликемическую терапию, включая инсулин (В).
- проводить оценку НbA1c два раза в год у пациентов со стабильным контролем диабета и целевыми показателями гликемии, при смене лечения или недостигнутом целевом уровне гликемии – раз в три месяца (Е).
-ориентироваться на постпрандиальную гликемию, если не удается достичь целевого уровня НbA1c, несмотря на нормальные показатели гликемии натощак;
- учитывать что риск хронических осложнений СД в основном зависит от уровня достигнутой гликемии, а не от способа лечения;
- знать что интенсивный контроль гликемии, по сравнению с обычным контролем, не снижает общей и сердечно-сосудистой смертности, уменьшает риск микрососудистых осложнений и увеличивает частоту гипогликемии (Cochrane Reviews, 2011; Boussageon R. еt al., 2011).
|
|
|
