 |
13. Профилактика. Обучение пациентов.
|
|
|
|
13. Профилактика. Обучение пациентов.
13. 1. Стратегия профилактики
| Выявление групп риска | Обязательно должны учитываться следующие факторы: абдоминальное ожирение (окружность талии> 94см у мужчин и > 80 см у женщин), семейный анамнез СД, возраст > 45 лет, артериальная гипертензия и другие сердечно-сосудистые заболевания, гестационный СД, использование препаратов, способствующих гипергликемии или прибавке массы тела. Возможно применение простых опросников |
| Оценка степени риска | Измерение уровня глюкозы: – определение гликемии натощак; – ПГТТ с 75г глюкозы при необходимости (особенно при глюкозе плазмы натощак 6, 1–6, 9 ммоль/л). Оценка других сердечно-сосудистых факторов риска, особенно у лиц с предиабетом |
| Уменьшение степени риска | Активное изменение образа жизни (А) Снижение массы тела: умеренно гипокалорийное питание с преимущественным ограничением жиров и простых углеводов. Очень низкокалорийные диеты дают кратковременные результаты и не рекомендуются. Голодание противопоказано. У лиц с предиабетом целевым является снижение массы тела на 5–7 % от исходной; Регулярная физическая активность умеренной интенсивности (быстрая ходьба, плавание, велосипед, танцы) длительностью не менее 30 мин в большинство дней недели (не менее 150 мин в неделю). (С) Медикаментозная терапия возможна, если не удается достичь желаемого снижения массы тела и/или нормализации показателей углеводного обмена одним изменением образа жизни. • При отсутствии противопоказаний у лиц с очень высоким риском может быть рассмотрено применение метформина 250–850 мг 2 раза в день (в зависимости от переносимости) – особенно у лиц моложе 60 лет с ИМТ > 30 кг/м2 и глюкозой плазмы натощак ≥ 6, 1 ммоль/л. (А) В случае хорошей переносимости также может быть рассмотрено применение акарбозы (С) |
13. 2. Обучение больных.
|
|
|
• Обучающие мероприятия следует проводить со всеми больными СД от момента выявления заболевания и на всем его протяжении. (В) Цели и задачи обучения должны быть конкретизированы в соответствии с актуальным состоянием пациента.
• Для обучения используются специально разрабатываемые структурированные программы, адресованные конкретному контингенту больных: СД 2 типа, не получающих инсулина, СД 2 типа на инсулинотерапии, беременных женщин с СД.
• Содержание обучающих программ должно соответствовать принятым стандартам диагностики и лечения СД, а их структура –учитывать основные принципы педагогики. Программы подразумевают строго практическую направленность и доступность для восприятия. Обязательные разделы обучающих программ:
- общие сведения о СД; питание; физическая активность; самоконтроль гликемии; сахароснижающие препараты; инсулинотерапия (подробно для больных, получающих инсулин); гипогликемия; поздние осложнения СД; контрольные обследования при СД.
Большая часть времени в процессе обучения должна быть посвящена практической отработке навыков, необходимых для самостоятельного управления заболеванием. Прежде всего это касается самоконтроля глюкозы крови, техники инъекций инсулина, правил коррекции доз инсулина, ухода за ногами, самостоятельного измерения АД.
• Обучение может проводиться как в индивидуальном порядке, так и в группах больных. Оптимальное количество больных в группе –5–7. Групповое обучение требует отдельного помещения, в котором может быть обеспечена тишина и достаточное освещение.
• Школы диабета создаются на базе поликлиник, стационаров и консультативно-диагностических центров по территориальному принципу из расчета 1 школа на 2, 5 – 3 тысячи больных СД.
|
|
|
• Обучение больных проводится специально подготовленными медицинскими работниками: эндокринологом (диабетологом), медицинской сестрой. При имеющейся возможности желательно участие клинического психолога и /или психотерапевта.
14. Прогноз
При эффективной терапии СД 2 типа прогноз для жизни больных, как правило, относительно благоприятен. При неадекватном контроле гликемии, уровня АД и липидов в крови резко возрастает риск микро- и макрососудистых осложнений СД. Свыше 55% больных Сд 2 типа умирает от инфаркта миокарда. В проспективных эпидемиологических исследованиях UKPDS показано, что снижение уровня среднего HbA1c на каждые 1 %у больных с впервые выявленным СД 2 типа обусловливает уменьшение общей частоты смерти и осложнений СД в среднем на 21%. При этом смертность от СД снижается на 21%, частота инфаркта миокарда – на 14%, микрососудистых осложнений – на 37%.
15. Мониторинг больных СД 2 типа без осложнений
| Показатель | Частота обследования |
| Самоконтроль гликемии | В дебюте заболевания и при декомпенсации – ежедневно несколько раз! В дальнейшем в зависимости от вида сахароснижающей терапии: – на интенсифицированной инсулинотерапии: ежедневно не менее 3 раз; – на пероральной сахароснижающей терапии и/или базальном инсулине: не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 3 раз в сутки) в неделю; – на диетотерапии: 1 раз в неделю в разное время суток |
| НbА1с | 1 раз в 3 месяца (Е) |
| Общий анализ крови | 1 раз в год |
| Общий анализ мочи | 1 раз в год |
| Микроальбуминурия | 2 раза в год |
| Биохимический анализ крови (общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, калий) | Не менее 1 раз в год |
| Контроль АД | При каждом посещении врача. При наличии артериальной гипертонии –самоконтроль АД |
| ЭКГ | 1 раз в год |
| ЭКГ (с нагрузочными тестами при наличии > 2 факторов риска) | 1 раз в год |
| Консультация кардиолога | 1 раз в год |
| Осмотр ног | При каждом посещении врача |
| Оценка чувствительности стоп | Не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще |
| Осмотр мест инъекций инсулина | Не реже 1 раза в 6 мес. |
| Осмотр офтальмолога (офтальмоскопия с широким зрачком) | 1 раз в год, по показаниям – чаще |
| Консультация невролога | По показаниям |
| Рентгенография грудной клетки | 1 раз в год |
При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.
|
|
|
|
|
|
