Патогенез.

По химическому составу различают:

· холестериновые - чистые и смешанные,

· билирубиновые (пигментные) коричневые и черные.

Таким образом, существуют два основных типа желчных камней: холестериновые и пигментные, различные по составу и патогенезу. Первые встречаются наиболее часто, соотношение их к пигментным во многом зависит от региона и популяции.

Холестериновые камни. Состоят главным образом из холестерина (доля которого обычно > 60%), муцина, билирубината, фосфата, карбоната и пальмитата кальция, а также небольших количеств других субстанций. “Чистые” (100%) холестериновые камни составляют примерно 10-15% всех холестериновых камней. Некоторые камни содержат меньше, чем 60% холестерина, но имеют морфологические и микроструктурные признаки типичных холестериновых камней, их называют смешанными камнями.

Установлено, что ниже перечисленные факторы ассоциированны с высоким риском формирования холестериновых камней: пожилой возраст, женский пол, ожирение, беременность, быстрая потеря веса, неправильное питание.

Механизм образования. Холестериновые камни образуются при наличии в желчном пузыре перенасыщенной холестерином желчи. Перенасыщение возникает в результате повышения активности 3-гидрокси-3 – метилглутарилкоэнзим А-редуктазы или снижения активности 7б - гидролазы. Вследствие этого в печени синтезируется избыточное количество холестерина и недостаточное количество желчных кислот, которые необходимы (в первую очередь – лецитин) для того, чтобы холестерин находился в растворенном состоянии. Холестерин начинает выпадать в осадок в виде кристаллов. Супернасыщение желчи холестерином (индекс насыщения холестерина > 1) необходимое, но не достаточное условие для образования этого типа камней.

Значимым считается абсолютное или относительное повышение муцина, других пронуклеаторов и ионов кальция в желчном пузыре, а также снижение антинуклеаторных факторов. В некоторых случаях определенная роль отводится стазу желчного пузыря.

Начальным этапом в образовании холестериновых камней выступает нуклеация холестериновых моногидратных кристаллов из билиарных холестерино-фосфолипидных пузырьков и образования ядра камня путем агрегации кальциевых солей пигмента и/или муцина.

Для дальнейшего образования камней имеет значение состояние сократительной функции желчного пузыря и интенсивность образования слизи слизистой оболочкой желчного пузыря. Из выпавших кристаллов холестерина образуются первые микролиты, которые в условиях снижения эвакуаторной функции пузыря не выводятся в кишечник, а начинают расти. Скорость роста холестериновых конкрементов 1-3 мм в год, но может происходить и скачкообразно.

Схематично механизм образования холестериновых конкрементов: повышение активности 3–гидрокси–3–метилглутарилкоэнзим А–редуктазы и/или снижение активности 7б–гидролазы → избыток холестерина → выпадение холестерина в осадок в виде кристаллов→ снижение моторной функции желчного пузыря → образование микролитов → снижение эвакуаторной функции желчного пузыря → рост холестериновых конкрементов со скоростью 1 – 3 мм /год.

Билирубиновые (пигментные) камни. Состоят в основном из билирубина и солей кальция. Существует два типа пигментных камней: черные и коричневые.

Черные пигментные камни. Состоят из билирубината кальция и других соединений билирубина, муцина, кальциевых солей фосфата и карбоната и небольших количеств других субстанций. Обнаруживаются почти исключительно в желчном пузыре, и редко, в желчных протоках.

Состояния, связанные с риском развития этого типа камней, включают: пожилой возраст, цирроз печени, хронический гемолиз (в частности, серповидно-клеточная анемия и наследственный сфероцитоз), длительное парентеральное питание.

Схематично механизм образования черных пигментных конкрементов: хронический гемолиз → повышение концентрации неконъюгированного водонерастворимого билирубина в желчных протоках → образование черных пигментных конкрементов.

Коричневые пигментные камни. Состоят из билирубината кальция, холестерина, пальмитата кальция и других субстанций. Обнаруживаются, главным образом, в желчных протоках. В странах Восточной Азии коричневые пигментные камни часто определяются в желчном пузыре, в Западных странах – значительно реже. Большинство пациентов с коричневыми камнями в желчных протоках характеризуются наличием стаза и/или инфекции, как предрасполагающих состояний. При внутрипротоковой бактериальной деконьюгации билирубинглюкоронида с участием эшерихий коли и клостридий высвободившийся билирубин связывается с кальцием, образуя водонерастворимый билирубинат кальция, который под действием органического матрикса выпадает в осадок в виде коричневого пигмента. Этот тип камней может быть обнаружен у пациентов через много лет после холецистэктомии.

Преципитация кальциевых солей и пигмента является основным патофизиологическим механизмом. Неспособность поддерживать ионы кальция в растворе рассматривается как ключевой момент, который приводит к преципитации (осаждению) билирубината, фосфата и карбоната кальция. Считается, что муцин желчного пузыря действует как пронуклеаторный фактор.

Схематично механизм образования коричневых пигментных конкрементов: наличие инфекционного агента в желчных протоках (ишерихии коли, клостридии) → внутрипротоковая бактериальная деконъюгация билирубинглюкоронида → связывание билирубина с кальцием и образование водонерастворимого билирубината кальция → соединение билирубината кальция с органическим матриксом.

В зависимости от степени насыщения солями кальция конкременты подразделяются на:

· кальцифицированные (обызвествленные),

· некальцифицированные (необызвествленные)

Это важно учитывать для оценки возможной эффективности применения медикаментозного литолиза препаратами желчных кислот.