 |
Классификация. Стадии развития ЖКБ. 2 стадия. Клиническая. I стадия – начальная или предкаменная. II стадия – формирования желчных камней.
|
|
|
|
Классификация.
Стадии развития ЖКБ.
1 стадия. Доклиническая. Период изменения строения желчи. Диагноз можно поставить на основании электронной микроскопии мазка дуоденального содержимого.
2 стадия. Клиническая.
2. 1. Физико-химическая. При этом уменьшается количество желчных кислот.
Проявляется дисфункцией желчного пузыря и клиникой бескаменного холецистита.
2. 2. Образование микролитов. При этом образуются камни до 5 мм и плотный осадок на УЗИ. Проявляется дисфункцией желчного пузыря и клиникой бескаменного холецистита.
2. 3. Образование макролитов. Характеризуется наличием камней более 5 мм.
Последняя классификация ЖКБ утверждена на 3-м внеочередном съезде Научного общества гастроэнтерологов России в 2002 году.
I стадия – начальная или предкаменная.
А. Густая неоднородная желчь.
Б. Формирования билиарного сладжа: с наличием микролитов, с наличием замазкообразной желчи, сочетание замазкообразной желчи с микролитами.
II стадия – формирования желчных камней.
А. По локализации: в желчном пузыре, в общем желчном протоке, печеночных протоках.
Б. По количеству конкрементов: одиночные, множественные.
В. По составу: холестериновые, пигментные, смешанные.
Г. По клиническому течению:
· латентное течение,
· с наличием клинических симптомов:
- болевая форма с типичными желчными коликами,
- диспепсическая форма,
- под маской других заболеваний.
III стадия –хронического рецидивирующего калькулезного холецистита.
IV стадия- осложнений.
Ряд авторов дополнительно предлагают выделять конкременты желчного пузыря по их локализации, количеству и размерам.
|
|
|
По локализации:
- конкременты дна и тела (чаще бессимптомные),
- конкременты шейки пузыря (чаще с наличием симптомов).
По количеству:
- единичные (1-2),
- множественные (более 3).
По размерам:
- мелкие (менее 3 см),
- крупные (более 3 см).
Билиарный сладж.
В соответствии с последней классификации ЖКБ билиарный сладж относится к начальной стадии ЖКБ. Термин «билиарный сладж» впервые появился в 70-х годах в англоязычной литературе (sludge) и в переводе обозначает грязь, муть, ил. К сожалению, адекватного эквивалента в русском языке, который мог бы быть использован в отечественной литературе, не найдено, что способствовало заимствованию этого термина в оригинальной транскрипции.
В настоящее время в литературе нет четкого определения билиарного сладжа Этим термином обозначают любую неоднородность желчи, выявляемую при эхографическом исследовании. Однако специалистам ультразвукового исследования (УЗИ) хорошо известно, что эхографическая картина измененной желчи весьма разнообразна. При этом могут выявляться: взвешенный осадок мелких частиц; расслоение желчи с образованием горизонтального уровня “жидкость – жидкость” (более эхогенная часть желчи в области задней стенки желчного пузыря с ее последующим смещением при изменении положения тела больного); образование сгустков эхогенной желчи, смещаемых или фиксированных к стенке желчного пузыря, иногда симулирующих опухолевидное образование; тотальное повышение эхогенности желчи, по плотности сопоставимое с паренхимой печени (замазкообразная желчь). С практической точки зрения выделяются 3 основных варианта билиарного сладжа, имеющих наиболее четко очерченную эхографическую картину:
1. Микролитиаз – взвесь гиперэхогенных частиц в виде точечных, единичных или множественных, смещаемых гиперэхогенных образований, не дающих акустической тени, выявляемых после изменения положения тела пациента.
|
|
|
2. Эхонеоднородная желчь с наличием различной плотности сгустков, смещаемых и не дающих акустической тени, или в редких случаях с эффектом ослабления за сгустком.
3. Сочетание замазкообразной желчи с микролитами. При этом микролиты могут быть одновременно как в составе сгустка замазкообразной желчи, так и в полости желчного пузыря.
Таблица 14.
Осложнения билиарного сладжа
| Осложнение | Частота, % |
| Формирование желчных камней | 8–20 |
| Билиарный панкреатит | 33–75 |
| Дисфункция и стеноз сфинктера Одди | 50–93 |
| Отключенный желчный пузырь | Редко |
| Острый холецистит | Редко |
| Гнойный холангит | Редко |
Клиника.
В подавляющем большинстве случаев билиарный сладж протекает латентно. При наличии клиники отсутствует специфическая симптоматика. Пациенты могут предъявлять жалобы на дискомфорт или боли в правом подреберье, чаще связанные с погрешностью в питании, которым может сопутствовать ощущение горечи во рту, возникающее, как правило, в утренние часы.
Латентное течение ЖКБ. У 60-80% лиц конкременты в желчном пузыре не вызывают неприятных ощущений и они составляют группу камненосителей. У большинства пациентов с наличием желчных камней клиническая симптоматика отсутствует на протяжении многих лет. Ежегодный риск развития симптомов у таких лиц в среднем составляет 1-4% в год: через 5 лет течения болезни колики могут появиться у 20% пациентов, через 10 лет - у 15%, через 15 лет примерно у 18%. Поскольку с возрастом риск развития симптомов ЖКБ снижается, а профилактические холецистэктомии достоверно не влияют на продолжительность жизни, считается, что лицам с бессимптомными конкрементами желчного пузыря не показано проведение профилактических холецистэктомий.
С позиций доказательной медицины вздутие живота, тошнота, тяжесть и боль в правом подреберье, непереносимость жирной пищи, горечь во рту относятся к неспецифическим симптомам, которые встречаются при камненосительстве с той же частотой, что и у здоровых лиц и могут быть не связаны с наличием конкрементов в желчном пузыре.
Диспепсическая форма ЖКБ. В основе клинических проявлений сниженная сократительная способность ЖП и недостаток желчи в кишечнике. Проявляется непереносимостью жирной пищи, тяжестью в правом подреберье, тошнотой, метеоризмом, отрыжкой, рвотой, горечью во рту.
|
|
|
Болевая форма с типичными желчными коликами. Типичным проявлением ЖКБ признана желчная колика.
Желчная колика – это острый приступ висцеральной боли, причиной которого служит обструкция конкрементом пузырного протока. В настоящее время термину билиарная боль отдается предпочтение перед термином желчная колика, поскольку первый отражает состояние, возникающее при временной обструкции пузырного протока не только камнями, но и билиарным сладжем.
Начало и продолжительность приступа. Боль провоцируется обильным приёмом жирной и/или жареной пищи, она появляется в вечернее или ночное время. Боль имеет внезапное начало и длится обычно от 15-30 минут до 3-4 часов (иногда до 6-8 часов). Продолжительность болевого приступа более 12 часов бывает в тех случаях, когда развивается острый холецистит. После того, как болевой приступ проходит, у пациента в течение некоторого времени остается неприятное ощущение в области живота.
Локализация. Наиболее часто боль локализуется в правом подреберье и эпигастральной области. Она может иррадиировать в область правой лопатки или в правое плечо. Иногда боль может ощущаться в области мечевидного отростка.
Интенсивность, характер. Боль может быть разной степени выраженности и характера. Описывается как давящая, сходная с зубной, колющая, схваткообразная или как чувство тяжести. Пациенты, ощущая боль, не могут найти удобного положения для ее уменьшения, и могут все время двигаться. У некоторых больных на фоне приступа появляется тошнота, реже рвота, не приносящая облегчения. Симптомы интоксикации отсутствуют.
Объективно определяется симптом мышечной защиты, усиление боли при пальпации и перкуссии живота в области правого подреберья, усиление боли при пальпации области желчного пузыря на высоте вдоха – симптом Мерфи.
Типичность приступа. Во многих случаях, билиарная боль может иметь не все вышеперечисленные признаки и отличается от типичной по одному или более клиническим проявлениям, например, по местоположению, длительности или характеру.
|
|
|
Течение. Если у пациента развился первый эпизод билиарной боли, вероятность появления последующих эпизодов высокая и составляет примерно 75% в последующие два года.
Риск развития серьезных осложнений (острый холецистит, панкреатит или холангит) у пациента после первого эпизода билиарной боли, составляет примерно 1% в год последующего наблюдения. Чаще, примерно 2% в год, это наблюдается, если обнаружена окклюзия пузырного протока по данным пероральной холецистографии. Обтурация общего желчного протока конкрементом может проявляться развитием желтухи. Преходящая обтурация шейки пузырного протока вентильными конкрементами может сопровождаться перемежающейся желтухой.
Периодичность. Болевые приступы могут развиваться ежедневно, один раз в неделю, месяц, год или реже. В очень редких случаях бывает всего один приступ. У отдельных пациентов интервал между эпизодами имеет тенденцию оставаться одним и тем же в течение длительного периода времени.
При прогрессировании ЖКБ колики начинают часто повторяться, приобретают затяжной характер, нарастает интенсивность боли, которая может стать постоянной. При развитии острого холецистита и сопутствующего холангита возможно присоединение лихорадки.
Ситуация, когда пациенты после первой колики не подвергаются оперативному лечению, вполне правомочна, так как риск развития повторной колики на протяжении последующего года составляет 50%. У 30% пациентов повторная колика не развивается на протяжении последующих 10 лет и более. У таких пациентов риск развития осложнений ЖКБ не выше, чем у лиц, оперированных после первой колики, поэтому выжидательная тактика ведения считается оправданной. Такие пациенты нуждаются в динамическом наблюдении.
После второй колики и при рецидивирующем течении ЖКБ показано оперативное лечение, так как риск развития осложнений и риск смерти после повторной колики повышается в 4 раза.
Объективно: при исследовании живота определяются симптомы мышечной защиты, усиление боли в правом подреберье при пальпации живота, положительные симптомы Кера, Ортнера, Мерфи. При появлении лихорадки можно думать о развитии сопутствующего холангита или острого холецистита.
Осложнения ЖКБ:
- обтурация конкрементом пузырного или общего желчного протока,
- вклинение конкремента в просвет большого дуоденального сосочка 12-перстной кишки,
- острый холецистит и холангит,
|
|
|
- острый билиарный панкреатит,
- хронический холецистит
К осложнениям острого холецистита относятся: эмпиема, водянка, гангрена, перфорация желчного пузыря, желчный перитонит, пузырно-кишечные свищи, билиарная непроходимость кишечника.
|
|
|
