 |
Коррекция билиарной недостаточности и синдрома нарушенного пищеварения при ЖКБ.
|
|
|
|
Коррекция билиарной недостаточности и синдрома нарушенного пищеварения при ЖКБ.
Для коррекции билиарной недостаточности необходима заместительная терапия препаратами желчных кислот (УДХК).
Для улучшения желчеоттока показана спазмолитическая терапия: мебеверин (дюспаталин), гиасцин бутилбромид (бускопан), пинаверия бромид (дицетел), комбинированный препарат метеоспазмил.
При билиарной недостаточности, сопровождающейся внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы – заместительная ферментная терапия, при этом препаратами выбора являются креон 10000, креон 25000, панцитрат.
Антибактериальные препараты. При наличии воспалительных изменений в желчном пузыре необходимо применение антибактериальных средств, не обладающих высокой гепатотоксичностью в течение 2 – 4-х недель, включая до - и послеоперационный период. В этих случаях антибактериальную терапию следует начать с парентерального введения антибиотиков широкого спектра действия – цефазолин или цефотаксим.
При менее выраженном обострении достаточно приема антибиотиков внутрь – кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки, или эритромицин по 0, 25 г 6 раз в сутки, или ципрофлоксацин по 500–750 мг 2 раза в сутки; ампициллин 0, 5 г – 4–6 раз в сутки, или метациклин по 0, 3 г 2 раза в сутки, или фуразолидон по 0, 1 г 4 раза в сутки, или доксициклин по 200 мг/сутки в течение 7 дней.
При наличии симптомов воспаления ЖП и высокой вероятности развития осложнений пациент госпитализируется в хирургическое отделение.
При развитии осложнений острого холецистита, к которым относятся: эмпиема, водянка, гангрена, перфорация желчного пузыря, желчный перитонит, пузырно-кишечные свищи, билиарная непроходимость кишечника препаратом выбора из антибактериальных препаратов является меронем (меропенем).
|
|
|
Методы лечения клинически выраженной ЖКБ.
1. Хирургическое лечение:
- лапароскопическая холецистэктомия,
- открытая холецистэктомия,
- холецистолитотомия,
- холецистостомия
2. Пероральная литолитическая терапия.
3. Ударноволновая литотрипсия на основе:
- электрогидравлического эффекта,
- пьезоэлектрического эффекта,
- электромагнитного эффекта,
- светогидравлического (лазерного) эффекта.
4. Сочетание ударноволновой литотрипсии с пероральной литолитической терапией.
5. Чрескожная чреспеченочная литолитическая терапия.
6. Контактное растворение желчных камней.
Длительное время основным методом лечения ЖКБ было хирургическое лечение. В настоящее время возможности лечения ЖКБ, в том числе и с применением консервативных методов лечения значительно расширились.
Хирургические методы лечения.
Показания к хирургическому лечению:
1. Наличие крупных и мелких конкрементов желчного пузыря, занимающих более 1/3 объема желчного пузыря.
2. Течение с частыми приступами желчных колик, независимо от размеров конкрементов.
3. Отключенный желчный пузырь.
4. Наличие холецистита и/или холангита.
5. Сочетание с холедохолитиазом.
6. Наличие водянки, эмпиемы желчного пузыря.
7. Наличие пенетрации, перфорации, билиарных свищей.
8. Снижение сократительной функции желчного пузыря (фракция выброса после желчегонного завтрака менее 30%).
9. Наличие билиарного панкреатита.
10. Наличие нарушения проходимости общего желчного протока.
11. Развитие синдрома Мирицци.
Синдром Мирицци представляет собой обструкцию общего печеночного протока в результате наружного давления желчным камнем, находящимся в пузырном протоке или шейке желчного пузыря. Клиническая картина обычно такая же, как и при остром холангите.
|
|
|
В практической деятельности удобно пользоваться международными рекомендациями по отбору пациентов с ЖКБ для хирургического лечения, которые представлены в таблице 15.
Таблица 15.
Международные рекомендации по отбору пациентов с ЖКБ
для хирургического лечения (Программа Euricterus).
| К-во баллов | Клиническая ситуация | К-во баллов | Основные характеристики | Сумма баллов |
| Нет симптомов | Камни ЖП Камни ЖП + нефункционирующий ЖП | |||
| Есть симптомы | Камни ЖП Камни ЖП + нефункционирующий ЖП Камни ЖП + нефункционирующий ЖП+ дилатация холедоха | |||
| Желчная колика | Камни ЖП Камни ЖП + нефункционирующий ЖП Камни ЖП + нефункционирующий ЖП+ дилатация холедоха | |||
| Острый холецистит | Камни ЖП Камни ЖП + любые другие характеристики | |||
| Острый панкреатит | Камни ЖП Камни ЖП + любые другие характеристики | |||
| Рецидивирующий панкреатит | Камни ЖП Камни ЖП + любые другие характеристики | |||
| Обтурационная желтуха | Камни ЖП Камни ЖП + любые другие характеристики | |||
| Примечание. При сумме баллов: 1-2 – операция не рекомендуется, 3-4 – показания к операции относительные, 5 баллов и выше - показания к операции абсолютные. | ||||
Противопоказания к хирургическому лечению ЖКБ:
1. Тяжелые соматические заболевания, повышающие операционный риск.
2. Некорригируемые нарушения свертывания крови.
Лапароскопическая холецистэктомия служит операцией выбора при лечении симптоматических желчных камней. На решение вопроса о времени операции сильно влияет отношение пациента. В действительности, по инициативе многих пациентов хирургическое вмешательство откладывают на месяцы или даже годы.
В 5% случаев вместо планируемой лапароскопической холецистэктомии, обычно из-за плотных спаек или других анатомических особенностей, по решению хирурга, проводят открытую (стандартную) холецистэктомию.
Противопоказания к лапароскопической холецистэктомии: выраженные сердечно-легочные нарушения, диффузный перитонит, воспалительные изменения передней брюшной стенки, поздние сроки беременности (2-3 триместры), ожирение IV степени, острый холецистит, механическая желтуха, острый панкреатит, билиарные свищи, рак желчного пузыря, операции на верхнем этаже брюшной полости в анамнезе.
|
|
|
Перед принятием решения о плановой холецистэктомии, следует исключить наличие камней в холедохе, поскольку около 5-10% пациентов, которым проводят холецистэктомию, имеют бессимптомные камни в холедохе. Показания для проведения ЭРХПГ перед лапароскопической холецистэктомией: желтуха, значительное повышение (более 3 раз) активности ЩФ, АСАТ, АЛАТ, расширение холедоха по данным УЗИ, симптомы холангита.
В качестве альтернативного подхода для выявления камней холедоха используется интраоперационная холангиография или холангиоскопия через пузырный проток.
При открытой холецистэктомии, общий желчный проток доступен для прямой холангиографии, и предоперационная ЭРХПГ в этих случаях не применяется.
Одним из вариантов малоинвазивных хирургических вмешательств при ЖКБ является холецистэктомия из мини-доступа – мини-лапаротомия с элементами «открытой» лапароскопии.
Холецистолитомия применяется редко, выполняется при отказе больного от холецистэктомии или невозможности ее выполнения из-за высокого операционного риска. Частота осложнений достигает 10%.
Холецистостомия применяется с целью быстрой декомпрессии желчного пузыря, в качестве промежуточной операции, с целью успешной подготовки к последующей холецистэктомии.
После оперативного лечения (холецистэктомии) возможно развитие постхолецистэктомического синдрома (см. соответствующий раздел).
|
|
|
