 |
Классификация. Печень. Поджелудочная железа. Желчный пузырь. Со стороны других органов и систем. Клинические проявления.
|
|
|
|
Классификация
Современная клинико-морфологическая классификация описторхоза разработана на основе классификаций А. Г. Тутолмина, М. Э. Винникова, Р. М. Ахрем-Ахремовича, Н. Н. Озерецковского в соавторстве с сотрудниками Тюменского НИИ КИП в 1985 году:
1. По стадиям (фазам):
· острая
· хроническая
2. Форма:
· латентная
· клинически выраженная
· ассоциация с другими заболеваниями
3. Варианты течения ( с указанием преобладающего синдрома).
4. Динамика процесса (активность).
5. Осложнения.
Осложнения при хроническом описторхозе:
Печень
· Холангоэктазы
· Перигепатит
· Гнойный холангит
· Холангитические абсцессы
· Холангиоцеллюларный рак
· Желчный перитонит
Поджелудочная железа
· Каналикулоэктозы
· Каналикулярный гнойный панкреатит
· Рак выводных протоков
Желчный пузырь
· Гнойный холецистит
· Перихолецистит
Со стороны других органов и систем
· Обострение гастродуоденита (часто эрозивные поражения)
· Ганглионеврит
· Пневмония
· Плеврит
· Желчно-гнойный плеврит
При остром описторхозе (по Б. А. Павлову) различают 4 периода (латентный, разгара болезни, восстановления нарушенных функций, последствий и исходов), в каждом из которых указывают формы течения заболевания.
1. Латентный период продолжается (с момента заражения) до 8-33 суток. Клинически ничем не проявляется.
2. Период развернутой клинической картины (разгар болезни) продолжается от 14 до 40 дней. Его формы течения могут быть:
· латентными;
· малосимптомными;
· легкими;
· средней тяжести;
· тяжелыми.
Клинические варианты его течения:
· холангитический;
· гепатохолангитический;
· тифоподобный;
|
|
|
· бронхолегочный
Сочетаться с другими заболеваниями:
· желчнокаменной болезнью;
· острыми и хроническими заболеваниям других внутренних органов;
· с иными паразитарными заболеваниями
3. Период восстановления нарушенных функций, продолжительностью 1, 5-9 месяцев.
4. Период последствий и исходов, который может длиться 7-9 месяцев:
· полное выздоровление;
· хронический гепато-холецистит;
· астено-вегетативный синдром;
· различные аллергические проявления (крапивница, дерматиты)
· хирургические осложнения,
· переход в хроническую фазу.
Эта классификация применима только к описторхозу с выраженными иммунными конфликтами в острой фазе паразитоза, но значительно чаще, особенно в эндемическом очаге описторхоза, заболевание протекает субклинически и может быть выявлено только при целенаправленном исследовании или случайно, при копрологическом анализе или гельминтологической копроовоскопии, проведении дуоденального зондирования. Тогда говорят о латентном описторхозе.
Клинические проявления.
Латентное течение, как этап развития паразитоза наблюдается при всех случаях острого описторхоза, а среди иммунных контингентов в эпидемическом очаге наблюдается довольно часто в хронической фазе паразитоза.
При остром описторхозе первые клинические симптомы обычно неспецифичны для паразитарной инвазии, и они сводятся к высокой лихорадке и тяжелой интоксикации с резкой головной болью, общей слабостью, интоксикацией, судорожным синдромом.
Всегда в периферической крови выявляется лейкоцитоз, высокая СОЭ и очень часто – эозинофилия. Нередко – большая эозинофилия крови (свыше 15%), может быть эозинофильная лейкемоидная реакция. С учетом эпиданамнеза это уже ориентирует врача на активный поиск описторхозной инвазии. Незнание этого приводит к ошибочной диагностике пневмонии, брюшного или сыпного тифа, вирусного гепатита, диффузного заболевания соединительной ткани, лейкоза, экссудативного плеврита и даже инфаркта миокарда!
|
|
|
Там, где преобладают симптомы лихорадки и интоксикации следует думать о тифоподобном варианте.
При явлениях гастроэнтероколита с тошнотой, обильной повторной рвотой речь должна идти о энтероколитическом варианте.
Выступающие на первый план желтуха, боли в правом подреберье и гепатомегалия – холангитическом или холангиолитическом вариантах.
Ведущие клинические симптомы бронхолегочной системы – кашель, боли в грудной клетке, одышка или приступы удушья, клинические и рентгенологические легочные инфильтраты – бронхолегочный вариант. Возникновение эозинофильных инфильтратов в легких, по ходу желудочно-кишечного тракта, в печени, поджелудочной железе во многом предопределяет клинический вариант острого описторхоза.
При клинически манифестном хроническом описторхозе варианты его обозначаются по ведущему клиническому синдрому, который предопределен преимущественным нарушением функции той или иной системы организма. Хроническая стадия описторхоза может продолжаться десятилетиями, т. к. без реинвазии половозрелые особи (мариты описторхисов) могут оставаться жизнеспособными 30 и более лет. При этом периоды обострений с ухудшением самочувствия сменяются большей или меньшей продолжительности ремиссиями, т. е. полного или частичного благополучия.
Причинами обострения могут быть следующие:
· алиментарные эксцессы («погрешности» в диете);
· простуды;
· физические напряжения;
· инфекционные заболевания;
· беременность и т. д
Клиническая картина весьма полиморфна. Это обусловлено как индивидуальными особенностями человека, так и интенсивностью инвазии и её продолжительностью, а также ассоциацией с имеющейся висцеральной патологией.
Выделяют несколько синдромов хронического описторхоза, которые встречаются изолированно или группами.
· Астено-вегетативный синдром.
· Синдром гастродуоденальной диспепсии.
· Абдоминальный болевой синдром.
· Синдром ангиохолецистита.
· Синдром холангиолита.
· Синдром панкреатита.
· Бронхоспастический синдром.
Реже встречаются:
|
|
|
· Синдром длительного субфебрилитета.
· Синдром артралгии.
1. Астено-вегетативный синдром проявляется общей слабостью, головокружением, головными болями, нарушением сна, лабильностью настроения.
2. Бронхоспастический синдром нередко оказывается первым проявлением паразитарной инвазии и потому среди причин его возникновения следует целенаправленно и активно вести её поиск.
3. Синдром гастродуоденальной диспепсии при хроническом описторхозе характеризуется чувством горечи во рту, беспричинной тошнотой или рвотой. Кишечная или панкреатическая диспепсия проявляется:
· урчанием по всему животу;
· вздутием живота;
· поносами, чередующимися с запорами.
Все эти симптомы отражают глубокие структурно-функциональные нарушения в желудочно-кишечном тракте у больных хроническим описторхозом:
· вследствие реактивных изменений в гепатоцитах – дисхолия, усугубляемая дискинетическими расстройствами билиарного тракта;
· угнетение функций желез желудка, атрофии и возникновения хронического гастрита с пониженной секреторной активностью;
· прогрессирующих воспалительных и дегенеративных изменений в поджелудочной железе;
· воспалительно-дистрофические изменения слизистой тонкого и толстого кишечника.
4. Болевой синдром в виде болей самого различного характера – от тупых, давящих и ноющих в эпигастрии и в правом подреберье до резчайших приступов печеночной колики.
Необходимо подчеркнуть, что выраженность, характер и продолжительность болевого синдрома различны не только у каждого больного, но даже у одного и того же в различные периоды заболевания (М. Г. Курлов, А. П. Беляев). Однако общая тенденция таких болей несомненна – нарастание их тяжести по мере увеличения срока болезни и присоединения сопутствующего заболевания, или инфицирования желчевыводящих путей.
Преимущественное вовлечение в паразитарный процесс отдельных структур билиарного тракта и поджелудочной железы позволяет говорить о локальных синдромах:
· холангиохолецистита;
|
|
|
· холангита;
· холецистита;
· гепатопанкреатита;
· холангиогепатита;
· панкреатита;
· холангитического цирроза печени.
Описторхоз и клинический патоморфоз заболеваний внутренних органов. При описторхозе, таким образом, могут развиваться патологические изменения во многих органах и системах за пределами обитания паразита. Объясняется это не только аллергической перестройкой организма, но и вовлечением в паразитарный процесс интегративных систем организма – нейроэндокринной и иммунной. Следовательно, описторхоз нельзя рассматривать как локальный процесс с вовлечением гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.
Это сложная мозаика патологических сдвигов в организме с возникновением синергически направленных патогенетических механизмов, индуцирует вовлечение в паразитарный процесс многих органов и систем, и порождает другую сложную проблему описторхоза – влияние этого гельминтоза на течение ассоциированных с ним (точнее сказать – совпадающих во времени! ) заболеваний – инфекционных и внутренних органов.
О влиянии описторхозной инвазии на течение сопутствующих заболеваний внутренних органов было известно давно. Об этом писали А. Н. Плотников (1953), М. Э. Винников (1958), Р. М. Ахрем-Ахремович (1964). Но тогда было известно лишь об утяжелении течения, например, язвенной болезни, вирусного гепатита, сочетанных с описторхозом.
В последние два десятилетия выяснилось, что речь идет не только об отягчении процесса при инфекционной или вирусной патологии, но более глубоких коррекциях, касающихся патогенетических факторов ассоциированных с описторхозом заболеваний и потому приводящих к трансформации их клинической картины, которая получила название клинического патоморфоза. В исследованиях Омской школы (профессор А. В. Шлычков) вскрыты механизмы такой трансформации при широко распространенных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, респираторного аппарата и сердечно-сосудистой системы.
Таким образом, описторхоз можно рассматривать как системное заболевание человека, вызываемое трематодой Opistorchis felineus, паразитирующей в протоках печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, оказывающей механическое, аллергическое и нейрогенное воздействие с возможным присоединением вторичной инфекции, поражающей органы постоянного обитания паразита (желчевыводящие пути, желчный пузырь поджелудочная железа), органы расположенные на путях миграции (пищевод, желудок, тонкая кишка), а также интактные органы и системы.
Объективное обследование.
При физическом исследовании могут выявляться признаки интоксикации и нарушения пигментного обмена, специфическая окраска кожи: она приобретает грязно-серый и одновременно бледно-желтоватый оттенок.
|
|
|
Часто обнаруживается субиктеричность склер и твердого неба. При паразитарном гранулематозе печени или возникновении цирроза печени с сопутствующими «звездочками», пальмарной эритемой, варикозным расширением вен передней брюшной стенки, пищевода, кожа становится иссохшей и желтушной. Язык обычно обложен с малиновым ободком на его кончике.
Подкожная жировая клетчатка хорошо развита, но питание может быть снижено, о чем писал еще М. Г. Курлов.
Увеличение печени при хроническом описторхозе в последние десятилетия встречаются крайне редко.
Очень часто, выявляются болевые точки и зоны Мерфи, Ортнера, Сквирского и Сакканаги, Йоноша и Пекарского, иррадиативные зоны поражения поджелудочной железы – Шаффара, Мейо-Робсона.
Со стороны сердечно-сосудистой системы существенных изменений не выявляется, но может отмечаться глухость тонов сердца, снижение АД у молодых людей и быстро прогрессирующая артериальная гипертензия у гипертоников при продолжительной паразитарной инвазии.
|
|
|
