 |
Инструментальные методы диагностики изменений ПЖ.
|
|
|
|
Инструментальные методы диагностики изменений ПЖ.
1. Обзорная рентгенография – выявление кальцинатов, изучение ретрогастрального пространства, дуоденография в условиях искусственной гипотонии. Необходимо понимать, что результаты этих исследований носят условный характер, и отрицательные данные часто не отрицают патологии, и наоборот.
2. Ультразвуковое исследование на сегодняшний день является основным диагностическим тестом. Изменение размеров ПЖ (увеличение) на протяжении значительного отрезка болезни является главным. В протоколе исследования обязательно должны быть указаны размеры головки, тела и хвоста, изменение структуры ПЖ, которая меняется с течением болезни – идет процесс уплотнения. Даже в течение одного обострения, которое проходит стадии отека, воспалительной инфильтрации и разрешения при неосложнённом течении, меняются размеры и структура органа. При обнаружении главного (вирсунгова) протока ПЖ указывают его размер и уровень измерения, поскольку его ширина изменяется от хвоста к головке и с возрастом диаметр вирсунгова протока увеличивается.
Основными ультразвуковыми признаками ХП являются: 1) расширение панкреатического протока; 2) изменение размеров ПЖ (в начале заболевания характерно увеличение, при длительном течении возможно уменьшение размеров ПЖ); 3) выраженная неоднородность эхоструктуры ПЖ. Следует отметить, что лишь изолированное повышение эхогенности при однородной эхоплотности не является достоверным УЗ-признаком ХП.
3. Компьютерная томография. Преимуществом её является то, что она преодолевает воздушный барьер, дает денситометрические показатели, свидетельствующие о степени фиброза, но уступает УЗИ в изучении структуры ПЖ; превосходит в поиске редких инфекционных осложнений панкреатита.
|
|
|
4. Эндоскопическое исследование:
• выявление изменений зоны большого дуоденального сосочка (БДС) нисходящего колена двенадцатиперстной кишки (парафатеральные дивертикулы, воспаление и опухоль БДС);
• восходящая панкреатохолангиография – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), возможно с предварительным забором панкреатического сока для ферментного и морфологического исследования;
• эндоскопический осмотр протока.
5. Радионуклидная холецистография и внутривенная холангиография, которая может оказаться полезной у больных с удаленным желчным пузырем для оценки состояния общего желчного протока;
6. Выявление опухолевых форм поражения ПЖ (в том числе и трансформации ХП в карциному ПЖ):
• прицельная биопсия (тонкоигольная, лапароскопическая, лапаротомическая); лапароскопическая биопсия имеет технические трудности, так как нужно пройти сальниковую сумку, а сама биопсия возможна только из тела ПЖ;
• исследование маркеров опухоли – СА 19-9, КЭА; повышение их уровня выше допустимого для воспаления – косвенный критерий в пользу предполагаемой трансформации.
Дифференциальный диагноз.
Клиническая картина, особенно первого периода, требует исключения синдромо сходных заболеваний, таких как гастродуоденальные язвы, карциномы желудка и ободочной кишки, хронический антральный гастрит, хронический энтерит, хроническая артериомезентериальная компрессия, острый вирусный гепатит и обострение хронического вирусного гепатита, обострение хронического холецистита, опухоль ПЖ, которая может вызывать острый панкреатит и поддерживать течение ХП на неопределенный период болезни и другие.
В этой связи, необходимо рациональное обследование больных для исключения перечисленных заболеваний и для воздействия на них как на фактор, поддерживающий течение ХП.
|
|
|
Необходимо отметить, что выраженность панкреатической ферментемии напрямую зависит от длительности анамнеза заболевания и выраженности структурных изменений ПЖ, другими словами – от объема сохранной и функционирующей паренхимы ПЖ. Так, в первые годы течения ХП повышение панкреатических ферментов в крови является часто встречаемым симптомом, со временем, по мере нарастания внешнесекреторной недостаточности, выраженность панкреатической ферментемии уменьшается, как уменьшается и диагностическая значимость биохимических тестов в сыворотке (амилазный, липазный, эластазный) для постановки диагноза. При этом увеличивается значимость показателя эластазы 1 в кале.
Лечение.
Цели консервативного лечения ХП зависят от стадии процесса. Стадия обострения ХП практически не отличается от острого панкреатита, как по своему патогенезу, так и по исходам. Исход ее зависит от интенсивности проводимых мероприятий.
Диетотерапия. Важное место в комплексе консервативных мероприятий принадлежит лечебному питанию, основная цель которого состоит в снижении панкреатической секреции.
Хорошо известна высокая чувствительность больных с панкреатитами к качественному и количественному составу пищи. С помощью диеты снижается панкреатическая секреция, улучшается всасывание пищевых ингредиентов и компенсируются энергетические и пластические потребности организма.
При составлении панкреатической диета (стол № 5п) учитывается возраст больного, физический статус, период болезни, наличие другой гастроэнтерологической патологии, режим питания, способ кулинарной обработки пищи.
Основные принципы диетотерапии больных ХП в период обострения:
· голод и нутритивная поддержка в период выраженных клинических и метаболических признаков аутолитического процесса в ПЖ;
· переход к полноценному питанию по возможности в кратчайшие сроки, особенно это относится к содержанию белка;
· постепенное включение блюд и продуктов в пищевой рацион при расширении диеты;
· постепенное увеличение объема вводимой пищи и калорийности рациона при расширении диеты;
|
|
|
· максимальное механическое и химическое щажение ПЖ и других органов проксимального отдела пищеварительного тракта.
Основной алгоритм диетотерапии:
· первые 1-2 дня от начала обострения ХП назначают голод;
· при отсутствии рвоты и признаков гастро- и дуоденостаза разрешается только прием жидкости в количестве 1-1, 5 литра (по 200 мл 5-7 раз) в виде щелочной минеральной воды без газа и комнатной температуры, отвара шиповника (1-2 стакана), некрепкого чая;
· на фоне проводимой терапии по мере улучшения общего состояния (обычно на 2-3-й день от начала обострения) можно приступить к осуществлению перевода больного сначала на ограниченное, а затем и на полноценное пероральное питание.
Основным средством стабилизации течения ХП в период ремиссии является тщательное соблюдение диетического режима. В фазе стихания остаются в силе основные принципы диетотерапии больных ХП – диета должна быть механически и химически щадящей, малокалорийной и содержащей физиологическую норму белка (30%-ный белок животного происхождения).
Ограничивают продукты, стимулирующие панкреатическую секрецию, исключаются газированные напитки. Исключаются продукты, вызывающие метеоризм, содержащие грубую клетчатку, богатые экстрактивными веществами, стимулирующие секрецию пищеварительных соков (мясные и рыбные бульоны, грибные и крепкие овощные отвары, жирные сорта мяса и рыбы; жареные блюда, сырые овощи и фрукты, копчености, консервы, колбасные изделия, сдобные и свежевыпеченные мучные и кондитерские изделия, черный хлеб, мороженое, алкоголь, пряности и специи). Всю пищу готовят в вареном виде, на пару, жидкой или полужидкой консистенции. Режим питания дробный (5-6 раз в сутки). Не рекомендуется прием пищи, приготовленной накануне.
Диета в стадии ремиссии должна содержать повышенное количество белка (120-140 г/сут), и пониженное количество жиров (60-80 г/сут), причем количество жира должно быть равномерно распределено на все приемы пищи в течение дня. Жиры в чистом виде из рациона исключаются вовсе. Рацион должен содержать около 350 г углеводов в сутки, главным образом за счет простых легкоусвояемых. Общий калораж должен составлять 2500-2800 ккал/сут. Также ограничивается в рационе поваренная соль (до 6 г в сутки).
Даже при значительном улучшении состояния здоровья и кажущемся благополучии не следует допускать резких нарушений ни со стороны качественного содержания диеты, ни со стороны режима питания.
|
|
|
