 |
В основе обострения ХП лежит острое повреждение с повышением давления в крупных протоках ПЖ.
|
|
|
|
В основе обострения ХП лежит острое повреждение с повышением давления в крупных протоках ПЖ.
I. Билиарнозависимый панкреатит:
1. Первые 3 дня – голод (по показаниям – парентеральное питание).
2. Октреотид 100 мкг 3 раза в день подкожно 5 дней и более (доза может быть большей в зависимости от исходных тестов воспаления). При недостаточности эффекта добавляют блокаторы желудочной секреции парентерально (лосек или нексиум 40 мг внутривенно струйно 2 раза в сутки, при отсутствии – фамотидин 40–80 мг каждые 8 ч).
3. При сохраняющихся болях – парентерально 2 мл 50% метамизола с 2 мл 2% раствора папаверина или 5 мл баралгина.
4. При купировании болей и тенденции к обратному развитию процесса с 4-го дня – дробное питание, полиферментные препараты, переход на прием блокаторов желудочной секреции внутрь.
5. При сохраняющихся болях и тенденции к нарастанию морфологических признаков воспаления – малоинвазивные хирургические вмешательства: постановка стента, дренирование холедоха, папиллосфинктеротомия, эндоскопическая вирсунготомия, дренирование желчного пузыря.
II. Билиарнозависимый панкреатит протекающий с гастро- и дуоденостазом:
См. пункт " А", с проведением непрерывной аспирации желудочного содержимого с помощью тонкого зонда. Добавить прокинетики (домперидон, предпочтительнее лекарственная форма для лингвального приема).
III. Билиарнозависимый панкреатит, протекающий с резким уклонением ферментов в кровь, развитием системного воспаления и мультиорганной дисфункции, появлением выпота в левой плевральной полости, малой сальниковой сумке, брюшной полости (левый латеральный канал):
1. Октреотид 100 мкг 3 раза в день подкожно.
|
|
|
2. Антиферментные препараты (ингибиторы протеаз) внутривенно капельно, при наличии выпота – пункция и откачивание содержимого, и введение ингибиторов протеаз в плевральную полость; при наличии выпота в малую сальниковую сумку – ее дренирование и также введение ингибиторов протеаз
3. При необходимости – кардиотоники, дыхательные аналептики.
4. При недостаточной эффективности – применение сорбентных методов детоксикации (гемо-, лимфо- и плазмосорбции)
IV. Алкогольный панкреатит (тяжелый вариант):
1. Октреотид 100 мкг 3 раза в сутки подкожно (5 дней и более, доза препарата и продолжительность терапии зависят от активности процесса, времени стабилизации процесса и темпов обратного развития).
2. Раствор даларгина подкожно 2 мг 2 раза в сутки или внутривенно на 100 мл физиологического раствора от 5 до 10 дней.
3. Блокаторы секреции (ингибиторы протонной помпы – ИПП) в полной дозе парентерально (лосек или нексиум 80 мг в сутки – до 5 суток) с переходом на прием препарата внутрь сразу по окончании внутривенного введения.
4. Внутривенно полиглюкин 400 мл/сут, гемодез 300 мл/сут, 5–10%-ный раствор глюкозы 500 мл с адекватным количеством инсулина.
5. Анальгетики при наличии болей, если в течение 3–4 часов боли сохраняются, то нейролептики (дроперидол 2, 5–5, 0 мг + фентанил 0, 05–0, 1 мг внутривенно) или внутривенно капельно лидокаин 400 мг/сут (4 мл 10%-ного раствора в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия).
6. Полиферментные препараты.
V. Алкогольный панкреатит (легкого и среднетяжелого течения, отечная стадия)
1. Даларгин подкожно 2 мл 2 раза в сутки (первое введение может быть сделано внутривенно на 100 мл физиологического раствора) – 5–10 дней.
2. Блокаторы секреции – ИПП в полной дозе (начиная с внутривенного введения лосека или нексиума 40–80 мг/сутки), затем переход на прием внутрь в полной суточной дозе.
3. Полиглюкин до 400 мл, раствор глюкозы 5–10% до 500 мл с адекватным количеством инсулина.
|
|
|
4. Полиферментные препараты.
5. Анальгетики (при сохранении болей) – редко более 3–4 дней.
VI. Лекарственный панкреатит (тяжелые формы бывают редко, имеются в виду те из них, которые протекают по типу " протокового", наиболее рельефной формой которого является " аспириновый" панкреатит).
1. Отмена лекарственного препарата, предполагаемого в качестве причинного.
2. Переливание жидкостей с целью максимально быстрого выведения препарата и дезинтоксикации одновременно либо: блокаторы секреции (лосек, нексиум) парентерально до 3–5 дней или октреотид 100 мкг каждые 8 часов подкожно.
3. Полиферментные препараты.
В основе обострения ХП лежит нарастание процессов дистрофии с угнетением внешнесекреторной функции ПЖ и эндокринной дисфункции.
I. Алкогольный панкреатит:
1. Отказ от алкоголя.
2. Даларгин 2 мкг 2 раза в сутки, первые сутки внутривенно капельно на 100 мл физиологического раствора, затем подкожно.
3. Полиферментные препараты в достаточной дозе, которые несут и восполняющую функцию, и обеспечивают функциональный покой ПЖ.
4. Переливание жидкостей (первые 3–5 сут).
5. Анальгетики только в случаях сохраняющихся достаточно интенсивных болей.
6. Блокада желудочной секреции и октреотид у этой группы больных переносится, как правило, плохо.
II. Лекарственный панкреатит (в основе развития которого лежит использование натрийуретиков. Патогенез его мало чем отличается от алкогольного – сгущение секрета и отложение белковых преципитатов в мелких протоках):
1. Отмена натрийуретиков и пересмотр всей терапии у больных с задержкой жидкости с возможным возобновлением ее (при необходимости), но с тщательным контролем за дозами диуретика и диуретическим эффектом.
2. Переливание жидкостей (с целью устранения эксикоза, в достаточном количестве).
3. Даларгин (парентерально, выбор способа введения в зависимости от клинической ситуации). Продолжительность – 5–10 суток.
4. Полиферментные препараты.
5. Анальгетики только в случаях сохраняющихся достаточно интенсивных болей.
III. Вирусные панкреатиты:
Первый вариант лечения: базисной терапией является введение интерферонов в стандартной дозе (для купирования обострения панкреатита достаточно месячного лечения); вторым компонентом являются полиферментные препараты, так как болезни, как правило, диагностируются на стадии внешнесекреторной несостоятельности; третьим компонентом лечения являются спазмолитики, восстанавливающие пассаж секрета за счет нормализации градиента давления (в месте впадения протоков ПЖ).
|
|
|
Второй вариант лечения: полиферментные препараты; спазмолитики (папаверин, дюспаталин, метеоспазмил), устраняющие спастический компонент и восстанавливающие градиент давления; ацикловир 10 мг/кг в течение 5–10 сутки с возможным повторением для закрепления эффекта.
IV. Гиперкальциемический вариант наблюдается помимо алкогольного и тропического при гиперпаратиреозе. Это достаточно редкая причина хронического панкреатита. Есть данные, что паратиреоидэктомия может привести к положительной динамике в течении ХП.
V. Идиопатический панкреатит. Примерно в 30% случаев этиология панкреатита остается невыясненной. В этой ситуации термин " идиопатический" является общепринятым. Проведенные в последние годы исследования дают основания предполагать, что в 30–75% случаев причиной панкреатита является билиарный сладж. Более того, было показано, что билиарная сфинктеротомия, как и лечение препаратами урсодеоксихолевой кислоты (урсосан) пациентов с рецидивирующим идиопатическим панкреатитом были эффективны в 92, 5% случаев в течение длительного периода времени. В этой связи предлагается не использовать термин " рецидивирующий идиопатический панкреатит", если не была проведена микроскопия желчи для выявления микрокристаллов в ней.
VI. Аутоиммунный панкреатит характеризуется невыраженными болевыми приступами, нерегулярным сужением панкреатического протока, диффузным увеличением поджелудочной железы, гипергаммаглобулинемией, при гистологическом исследовании выявляется лимфоплазмоцитарная инфильтрация органа. Наиболее эффективным способом терапии является кортикостероидная. Возможно применение азатиоприна.
|
|
|
При аутоиммунном панкреатите, протекающем с синдромом холестаза на фоне стеноза терминального отдела холедоха и сахарного диабета, отмечается положительный эффект (снижение маркеров холестаза, уменьшении размеров ПЖ и стабилизации диабета) от применения препаратов урсодеоксихолевой кислоты. Терапия препаратами урсодеоксихолевой кислоты может стать альтернативой кортикостероидам при аутоиммунном панкреатите.
Предложенными вариантами не ограничивается весь спектр лечения ХП, остались " голодные", " старческие", " тропические", травматические и другие, более редкие, но они становятся более понятны патогенетически, и есть надежда, что будут выработаны и адекватные методические подходы.
Потенциальными направлениями воздействия на медиаторы воспаления при панкреатите представляются следующие:
· подавление активности макрофагов (имеющих отношение к интенсивности фиброгенеза);
· блокада цитокиновых рецепторов;
· использование антител к цитокинам;
· использование антител к цитокиновым рецепторам;
· использование противовоспалительных цитокинов.
|
|
|
