Патогенез.

Ведущим фактором патогенеза ХП у значительной части больных является повышение давления в протоковой системе, приводящее к тканевому повреждению и запускающее каскад реакций, приводящих к активизации ферментов в ПЖ. Этот же механизм в большинстве случаев и поддерживает течение ХП.

Второй, часто встречающийся механизм ХП – отложение белковых преципитатов в мелких протоках ПЖ (алкогольный, голодный или метаболический вариант, старческий).

Третий механизм, недостаточно изученный, цитотоксический, при котором аутопереваривание не является основным механизмом прогрессирования, а в качестве основного механизма выступает дистрофия клетки и ускорение апоптоза, что ведет к прогрессированию фиброза ПЖ

При всех формах и вариантах патогенеза ХП заметную роль играют изменения в системе микроциркуляции, приводящие в конечном итоге к гипоксии клеток железы и повышению в них уровня цАМФ, который в свою очередь способствует активации транспорта Са²⁺ в клетки. В результате этого происходит избыточное насыщение клеток кальцием, чрезмерное накопление его в митохондриях, что ведет к разобщению окисления и фосфорилирования. Далее наступает фаза деэнергизации клеток и нарастание процессов дистрофии.

Иммунологически опосредованные (зависимые) механизмы воспаления ПЖ. Последовательность совершающихся событий с участием иммунологически опосредованных механизмов может выглядеть следующим образом: действие вероятного этиологического фактора приводит к повреждению ПЖ. Вследствие действия трипсина антигены ПЖ, обладающие высокой «иммуногенностью», попадают в циркуляцию и у части пациентов с определенным HLA фенотипом обуславливают образование антител (аутоантител) в значимых количествах. Эти антитела, предположительно, могут реагировать не только с циркулирующими в крови антигенами, но и с фиксированными в тканях поджелудочной железы. Реакция «антиген + антитело» в циркуляции и в тканях сопровождается повышением потребления комплемента и снижением уровней его провоспалительных компонентов С1-С5 с образованием фрагментов С3а, С4а, С5а, являющихся мощными медиаторами воспаления и хемоаттрантантами, вызывающими направленную в очаг воспаления миграцию лейкоцитов, их активацию с усилением секреции различных цитокинов воспалительного действия, в том числе фактора некроза опухолей-альфа (ФНОa), способствующих развитию эндогенного компонента воспаления.

Возможен и другой вариант, при котором организм на факторы альтерации в ПЖ, связанные с вероятным этиологическим фактором, отвечает неспецифической активацией С1-С5, за счет протеолитической конверсии белков комплемента с последующим вовлечением альтернативного и классического пути активации комплемента с дальнейшей активацией лейкоцитов и секрецией ФНОa, уровень участия которых влияет на глубину повреждения, выход антигенов в циркуляцию и продукцию к ним антител.

Появление антител к структурным и секреторным компонентам является маркером глубокой деструкции поджелудочной железы и иммуногенности её компонентов. Сами антитела могут как повреждать ткань поджелудочной железы, так и элиминировать продукты тканевой деструкции из организма. Важно и то, что при элиминации аутоантитела и ЦИК активируют прововоспалительную систему комплемента и фагоциты, усиливают образование иммунокомпетентными клетками флогогенных продуктов. Роль антител в повреждении тканей ПЖ в складывающейся ситуации может отходить на 2-й план, уступая первенство провоспалительным цитокинам и системе комплемента.

В целом, иммунологически опосредованные формы течения воспалительной патологии поджелудочной железы представляют собой более тяжелые формы альтерации с активацией флогогенных факторов иммунного генеза (ФНОa и система комплемента).

В дальнейшем разрушение экзокринной части поджелудочной железы вызывает прогрессирующее снижение секреции бикарбонатов и ферментов, однако клинические проявления нарушения переваривания пищи развиваются лишь при деструкции более 90% паренхимы органа. В первую очередь возникает недостаточность липазы, которая проявляется нарушением всасывания жиров, жирорастворимых витаминов A, D, E и K. Это, в свою очередь, проявляется поражением костей, расстройствами свертывания крови. При ХП вследствие дефицита протеаз нарушается расщепление связи витамин В₁₂–R-белок и снижается секреция ко-факторов, определяющих всасывание витамина B₁₂, однако клинические симптомы этого наблюдаются редко.

У 10–30% больных ХП развивается сахарный диабет, обычно на поздних стадиях заболевания, гораздо чаще наблюдается нарушение толерантности в глюкозе. Для таких больных характерно развитие гипогликемических реакций на инсулин, недостаточное питание или прием алкоголя. Кетоацидоз развивается редко, что связано с одновременным снижением продукции инсулина и глюкагона.