 |
Дифференциальный диагноз. Лечение.. Показания к лечению аутоиммунного гепатита
|
|
|
|
Дифференциальный диагноз.
АИГ дифференцируется с группой заболеваний печени с известной этиологией. В первую очередь необходимо исключить острый или хронический вирусный гепатит, для чего выполняется исследование серологических маркеров гепатотропных вирусов: HBsAg, HBeAg, анти-HBc IgM, HBV ДНК, анти-HCV, HCV РНК, нуклеиновых кислот вируса Эпштейна-Барр и цитомегаловируса.
Исследование антител к вирусу гепатита С должно осуществляться с помощью иммуноферментного анализа как минимум второго поколения, желательно с последующим подтверждением результатов рекомбинантным иммуноблоттингом. Данное требование обусловлено высокой вероятностью получения ложноположительного результата анализа на анти-HCV при применении иммуноферментной системы первого поколения, особенно у больных с выраженной гипергаммаглобулинемией.
В то же время у 11% пациентов, соответствующих критериям АИГ и не отвечающих на иммуносупрессивную терапию или дающих рецидив после отмены кортикостероидов, наблюдается положительный результат полимеразной цепной реакции на HCV RNA, что дает основание рассматривать их как больных вирусным гепатитом С с аутоиммунными проявлениями. Почти у 90% лиц с данным вариантом HCV инфекции титр SMA и ANA не превышает 1: 80.
У больных в возрасте до 40 лет необходимо исследование уровня сывороточного церулоплазмина с целью исключения болезни Вильсона (Вильсона-Коновалова).
Анализы на сывороточное железо, трансферрин и ферритин, а также альфа1-антитрипсин следует выполнить для исключения идиопатического гемохроматоза и альфа1-антитрипсиновой недостаточности соответственно.
В некоторых случаях возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики с алкогольным гепатитом, для которого не характерны столь выраженные иммунологические сдвиги.
|
|
|
Лечение.
Отсутствие возможности проведения этиотропного лечения выводят на первый план патогенетическую иммуносупрессивную терапию, основой которой до сегодняшнего дня остаются глюкокортикостероиды (ГКС). Эффективность ГКС при АИГ обусловлена нарушением выработки цитокинов, участвующих во взаимодействии иммунокомпетентных клеток. Показания к лечению АИГ представлены в таблице 11.
Необходимость лечения АИГ определяется выраженностью воспалительного синдрома, а не печеночной дисфункции. Так, гипербилирубинемия и снижение ПТИ не служат показанием к иммуносупрессии в отсутствие признаков активного воспаления. С другой стороны, наличие цирроза не является противопоказанием к терапии при высокой воспалительной активности.
Препаратами выбора являются преднизолон или метилпреднизолон. Применение метилпреднизолона связано с меньшими побочными эффектами ввиду практически отсутствующей минералокортикоидной активности. Преднизолон назначается в дозе 60 мг/сутки для индукции ремиссии, поддерживающая терапия составляет 10-20 мг/сутки.
Фторированные ГКС (триамцинолон, дексаметазон и др. ), несмотря на более высокую активность, хуже переносятся больными преимущественно за счет тяжелой миопатии, развивающейся при длительном приеме.
Таблица 30.
Показания к лечению аутоиммунного гепатита
| Абсолютные | Относительные | Лечение не проводится |
| Симптомы выражены. Неуклонное прогрессирование. | Симптомы умеренно выражены или отсутствуют. | Бессимптомное течение с небольшими лабораторными изменениями. Непереносимость преднизолона и/или азатиоприна в анамнезе. |
| АСАТ ³ 10 норм | АСАТ 3-9 норм | АСАТ < 3 норм |
| АСАТ ³ 5 норм + g-глобулины ³ 2 норм | АСАТ ³ 5 норм + g-глобулины < 2 норм | Выраженная цитопения |
| Мостовидные некрозы. Мультилобулярные некрозы. | Перипортальный гепатит. | Портальный гепатит. Неактивный цирроз. Декомпенсированный цирроз с кровотечением из вен пищевода в анамнезе. |
|
|
|
Перспективным представляется применение кортикостероида нового поколения будесонида, обладающего высокой аффинностью к кортикостероидным стероидным рецепторам (в 15 раз выше преднизолона) и минимальными системными побочными эффектами. При пероральном приеме препарат на 90% задерживается печенью, где в высоких концентрациях воздействует на патогенные лимфоциты.
С целью повышения эффективности иммуносупрессии и уменьшения дозы ГКС, соответственно уменьшение их побочного действия, к терапии нередко добавляется азатиоприн (50- 150 мг/сутки). Азатиоприн является производным 6-меркаптопурина и обладает антипролиферативной активностью. Наиболее серьезными побочными эффектами азатиоприна являются: лейкопения и повышение риска развития злокачественных опухолей.
Целью лечения является достижение клинической и биохимической ремиссии, которая наблюдается в среднем у 65% больных и является основанием для постепенной отмены иммуносупрессоров. Однако прекращение лечения приводит к развитию рецидива у 50% пациентов в течение 6 месяцев, и у 70-86% в течение трех лет. С учетом этого, по данным отдельных исследований, полная отмена иммуносупрессивных препаратов рекомендуется по окончании 4-х летнего курса терапии.
Условием прекращения иммуносупрессии является исчезновение признаков воспаления в биоптате печени, что наблюдается у 20% больных. У 9% применение любого терапевтического лечения не приводит к достижению даже неполной ремиссии.
Отсутствие достаточного эффекта или плохая переносимость преднизолона и азатиоприна дают основания для попытки назначения других иммуносупрессоров: 6-меркаптопурин, циклофосфамид, циклоспорин, такролимус, микофенолат мофетила. Следует отметить, что последние два препарата, являющиеся селективными блокаторами Т-клеточного звена иммунного ответа, не оправдали в полной мере возлагавшихся на них надежд, что косвенно свидетельствует о многообразии патогенетических механизмов, участвующих в повреждении печени при АИГ.
|
|
|
В качестве дополнительной терапии может быть использована урсодеоксихолевая кислота (УДХК)- урсосан в дозе 12-15 мг/кг массы тела в сутки в 2-3 приема (во время еды) на протяжении 6-24 месяцев до нескольких лет. С патогенетической точки зрения, важным представляется иммуномодулирующий эффект УДХК, проявляющийся в уменьшении экспрессии молекул HLA I типа на гепатоцитах и HLA II типа на холангиоцитах, уменьшении образования цитотоксических лимфоцитов, снижении продукции воспалительных цитокинов. Отдельные исследования монотерапии УДХК продемонстрировали ее умеренную эффективность у пациентов, резистентных к лечению глюкокортикостероидами.
Трансплантация печени. Показания к трансплантации печени при АИГ определяются как неэффективностью первичного лечения или множественными рецидивами, так и выраженными побочными эффектами терапии ГКС и цитостатиками: остеопорозом, артериальной гипертензией, эрозивно-язвенным поражением пищеварительного тракта, диабетом, лейкопенией. Обычно основанием для включения в лист ожидания является наличие признаков декомпенсации цирроза, однако явная резистентность к проводимой терапии и неуклонное прогрессирование заболевания позволяют рассматривать в качестве кандидатов на пересадку печени больных на доцирротической стадии.
Прогноз трансплантации благоприятный, 5-летняя выживаемость достигает 96%. Рецидив заболевания отмечается редко, хотя возможен.
|
|
|
