 |
Клиника. Лабораторные исследования. Диагностика. Балльная система диагностики аутоиммунного гепатита. Сумма баллов, определяющая диагноз
|
|
|
|
Клиника.
Соотношение женщин и мужчин среди пациентов составляет 8: 1. Более чем у половины больных первые симптомы появляются в возрасте от 10 до 20 лет. Второй пик заболеваемости приходится на постменопаузу. Наиболее часто заболевание развивается постепенно, проявляясь в дебюте неспецифическими симптомами: слабостью, артралгиями, желтушностью кожи и склер. У 25% больных дебют болезни напоминает картину острого вирусного гепатита с резкой слабостью, анорексией, тошнотой, выраженной желтухой, иногда лихорадкой. Наконец, встречаются варианты с доминирующими внепеченочными проявлениями, протекающие под маской системной красной волчанки, ревматоидного артрита, системных васкулитов и т. д.
Развернутая стадия АИГ характеризуется наличием астенического синдрома, желтухи, лихорадки, артралгий, миалгий, абдоминального дискомфорта, разнообразных кожных высыпаний. Интенсивный кожный зуд нехарактерен и заставляет усомниться в диагнозе. При объективном исследовании выявляются «сосудистые звездочки», ярко-розовые стрии на животе и бедрах, геморрагические и угревые кожные высыпания, кушингоидное перераспределение жира (еще до применения глюкокортикоидов), болезненное увеличение печени, спленомегалия. На стадии цирроза присоединяются признаки портальной гипертензии (асцит, расширение подкожных вен на животе) и печеночной энцефалопатии (астериксис, печеночный запах изо рта).
АИГ свойственны многообразные системные проявления: кожные васкулиты, полиартрит, полимиозит, лимфаденопатия, пневмонит, фиброзирующий альвеолит, плеврит, перикардит, миокардит, тиреоидит Хасимото, гломерулонефрит (в т. ч. имеющий черты люпоидного), тубулоинтерстициальный нефрит, синдром Шегрена, язвенный колит, сахарный диабет, гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопения, гиперэозинофильный синдром.
|
|
|
Лабораторные исследования.
В анализах крови выявляют: повышение СОЭ, умеренно выраженные лейкопению и тромбоцитопению. Анемия обычно смешанная – гемолитическая и перераспределительная, что подтверждается результатами прямой пробы Кумбса и исследованиями обмена железа.
Билирубин повышен в 2-10 раз, преимущественно за счет прямой фракции у 83% больных. Трансаминазы могут повышаться в 5-10 и более раз, коэффициент де Ритиса (отношение АСАТ/АЛАТ) меньше 1.
Уровень щелочной фосфатазы повышен незначительно или умеренно. На фоне высокой активности возможно появление симптомов преходящей печеночной недостаточности: гипоальбуминемия, снижение протромбинового индекса (ПИ), увеличение протромбинового времени.
Характерна гипергаммаглобулинемия с превышением нормы в 2 и более раз, обычно поликлональная с преимущественным повышением IgG.
Нередки неспецифические положительные результаты различных иммуносерологических реакций: выявление антител к бактериям (Escherichia coli, Bacteroides, Salmonella) и вирусам (кори, краснухи, цитомегаловирусу). Возможно повышение альфа-фетопротеина, коррелирующее с биохимической активностью. На цирротической стадии снижаются показатели синтетической функции печени.
Диагностика.
Международной группой по изучению АИГ предложена балльная система диагностики данного заболевания (см. таблицу 29).
Таблица 29.
Балльная система диагностики аутоиммунного гепатита
| Параметры | Баллы | Параметры | Баллы | |||
| Женский пол | +2 | Гемотрансфузии в анамнезе Да |
-2 | |||
| Соотношение ЩФ / АСТ ³ 3 |
-2 | |||||
| Нет | +1 | |||||
| < 3 | +2 | Употребление алкоголя
< 25 г в день |
+2 | |||
| Концентрация гамма-глобулинов или IgG Выше нормы > 2 раз |
+3 | |||||
| > 60 г в день | -2 | |||||
| Выше нормы в 1, 5-2 раза | +2 | Гистологические признаки Лобулярный гепатит + мостовидные некрозы |
+3 | |||
| Выше нормы до 1, 5 раз | +1 | |||||
| Титр ANA, SMA или анти-LKM1 > 1: 80 |
+3 | Только ступенчатые некрозы | +2 | |||
| Розетки | +1 | |||||
| 1: 80 | +2 | Значительное количество плазматических клеток | +1 | |||
| 1: 40 | +1 | Поражение желчных протоков | -1 | |||
| Наличие AMA | -2 | Признаки другой этиологии | -3 | |||
| Вирусные маркеры HBsAg или анти-HAV IgM |
-3 | HLA B8-DR3 или DR4 | +1 | |||
| Ответ на лечение ГКС
Полный |
+2 | |||||
| HCV RNA или другие гепатотропные вирусы | -3 | |||||
| Анти-HCV по данным RIBA | -2 | Частичный | ||||
| Все указанные анализы негативные | +3 | Отсутствие | -2 | |||
| Применение гепатотоксических препаратов - Да | -2 | Обострение | -3 | |||
| Нет | +1 | Сопутствующие иммуноопосредованные заболевания | +1 | |||
|
Сумма баллов, определяющая диагноз | ||||||
| До лечения: Определенный > 15 Вероятный 10-15 | После лечения: Определенный > 17 Вероятный 12-17 | |||||
Подразделение АИГ на типы основано на выявлении различных спектров сывороточных антител.
АИГ 1-го типа. Характеризуется наличием в сыворотке антинуклеарных антител (ANA) у 70-80% больных и антител к гладкой мускулатуре (SMA) – у 50-70%. Специфично выявление антител и сенсибилизированных Т-лимфоцитов к человеческому ASGP-R.
Данный тип гепатита может наблюдаться в любом возрасте, однако типично бимодальное распределение (10-20 лет и постменопауза). У 40% больных гепатит сочетается с другой аутоиммунной патологией, среди которой: аутоиммунный тиреоидит – 12 %, диффузный токсический зоб – 6 %, язвенный колит – 6 %, ревматоидный артрит – 1 %, пернициозная анемия – 1 %, системная склеродермия – 1 %, Кумбс-позитивная гемолитическая анемия – 1 %, идиопатическая тромбоцитопения – 1 %, лейкоцитокластический васкулит – 1 %, гломерулонефрит – 1 %, узловатая эритема – 1 %, фиброзирующий альвеолит – 1 %.
|
|
|
Формирование цирроза отмечается у 43% больных в течение трех лет. У большинства пациентов наблюдается хороший ответ на кортикостероидную терапию.
АИГ 2-го типа. У 100% больных обнаруживаются анти-LKM1, которые являются главным диагностическим критерием. Заболевание развивается преимущественно у детей в возрасте от 2 до 14 лет, взрослые составляют 20% от общего числа пациентов в Европе и 4% в США. Обычно АИГ 2-го типа ассоциирован с каким-либо другим аутоиммунным заболеванием (витилиго, инсулин-зависимый сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит).
Цирроз за трехлетний период формируется в два раза чаще, чем при АИГ 1-го типа – у 82%, что определяет более тяжелый прогноз. Данный тип АИГ более резистентен к медикаментозной иммуносупрессии.
АИГ 3-го типа. Характеризуется наличием антител к растворимому печеночному антигену (SLA). Наблюдается чаще у лиц молодого возраста, из которых 90% - женщины.
Многими исследователями АИГ 3-го типа рассматривается как подтип АИГ 1-го типа. ANA и анти- LKM1 отсутствуют. У 35% больных обнаруживаются SMA, у 22% - антитела к митохондриям (АМА) и ревматоидный фактор, у 26% - органоспецифические антитела (к париетальным клеткам желудка, печеночно-панкреатическому антигену).
К числу необходимых диагностических мероприятий при всех типах АИГ относится биопсия печени. Она дает возможность выявления характерных гистологических признаков АИГ, определения степени активности воспалительного процесса и стадии заболевания, а также исключения других нозологических форм.
С гистологической точки зрения АИГ представляет собой воспаление ткани печени неизвестной природы, характеризующееся развитием перипортального гепатита со ступенчатыми (piecemeal) или мостовидными некрозами, лимфомакрофагальной инфильтрацией в портальной и перипортальной зонах, нередко с наличием значительного количества плазматических клеток, ведущее в большинстве случаев к нарушению дольковой структуры печени, избыточному фиброгенезу и формированию цирроза печени. Цирроз обычно имеет черты макронодулярного и формируется на фоне незатухающей активности патологического процесса. Изменения гепатоцитов представлены гидропической, реже жировой дистрофией.
|
|
|
Overlap-синдром. Представляет собой особую форму АИГ с характерными биохимическими и гистологическими признаками АИГ и ПБЦ. У 88% больных выявляются АМА в титре £ 1: 160, служащие диагностическим маркером ПБЦ, и только у 8% обнаруживаются специфичные для последнего АМА к антигену внутренней мембраны митохондрий М2.
|
|
|
