 |
Соотношение неврологических симптомов БВ с данными МРТ
|
|
|
|
Клиника.
Болезнь Вильсона – Коновалова может манифестировать клинической картиной острого и хронического гепатита, фульминантной печеночной недостаточности, цирроза печени.
Острый гепатит. Примерно у 25% пациентов заболевание начинается остро с развития желтухи, астенического синдрома, анорексии. При биохимическом исследовании определяются измененные функциональные печеночные пробы (ФПП). Указанные эпизоды самостоятельно разрешаются, и наступает временное клинико-биохимическое улучшение. Из-за острого начала заболевания, а также самостоятельного разрешения, часто принимается инфекционная этиология заболевания, хотя серологические тесты оказываются отрицательными.
Исследование на предмет исключения БВ в большинстве случаев не проводится. После клинического “выздоровления” ФПП остаются измененными. При биопсии печени отмечается отек гепатоцитов, единичные некрозы, умеренная лимфоцитарная инфильтрация.
Обнаружение Кумбс-отрицательной гемолитической анемии и низкого уровня мочевой кислоты у больных острым гепатитом неуточненной этиологии должны настораживать в отношении диагностики БВ.
Хронический гепатит представляет собой наиболее частую манифестацию БВ у подростков и молодых пациентов и характеризуется всеми клиническими и биохимическими признаками данного заболевания. Поэтому в круг дифференциальной диагностики этиологических причин хронического гепатита у пациентов моложе 35 лет должна включаться БВ.
Исследование на БВ проводится при наличии неврологической или психической симптоматики, Кумбс-отрицательной гемолитической анемии, семейного анамнеза по БВ. У половины больных с хроническим гепатитом, обусловленным БВ, определяются кольца Кайзера-Флейшера.
|
|
|
При биопсии печени выявляются: баллонная дистрофия и некрозы гепатоцитов, воспалительная инфильтрация, фиброз портальных трактов, гликогеновая вакуолизация ядер гепатоцитов, перипортальный стеатоз. Особенностью БВ выступает диссоциация между умеренным повышением уровня аминотрансфераз и наличием выраженных гепатоцеллюлярных некрозов. Ответ этой группы больных на терапию медь-хелатирующими препаратами обычно хороший.
Фульминантная печеночная недостаточность (ФПН) представляет собой редкую, и одновременно наиболее неблагоприятную в прогностическом отношении, манифестацию БВ. Обычно развивается у подростков и молодых пациентов, приводя к летальному исходу.
Клиническая картина схожа с ФПН, вызванной инфекционными агентами или токсическими факторами, которые, как правило, предполагаются в первую очередь. Характерным для ФПН при БВ является наличие Кумбс-отрицательной гемолитической анемии, которая развивается при массивном освобождении меди из печени.
Другими биохимическими признаками выступают умеренное повышение уровня аминотрансфераз, нехарактерное для ФПН, вызванной другими причинами, и низкий уровень щелочной фосфатазы (ЩФ). Повышено содержание сывороточной меди.
Обнаружение колец Кайзера-Флейшера может иметь диагностическое значение, однако их отсутствие не исключает БВ. При биопсии печени определяется микровезикулярный стеатоз, массивные коагуляционные некрозы гепатоцитов, коллапс стромы, пигментсодержащие клетки Купфера, тельца Мэллори.
Пациенты с ФПН, как манифестацией БВ, не отвечают на терапию медь-хелатирующими соединениями.
Единственным эффективным способом лечения таких больных оказывается трансплантация печени. ФПН описана у пациентов с БВ, которые получали адекватное лечение медь-хелатирующими средствами, но самостоятельно прекратили их прием на срок 9 и более месяцев. Последующее быстрое развитие печеночной недостаточности у этих больных делает неэффективным возобновление ранее проводившегося лечения и для таких пациентов возникает проблема необходимости трансплантации печени.
|
|
|
Цирроз печени при БВ может длительное время протекать бессимптомно или малосимптомно. Однако он выявляется у всех больных, имеющих неврологические изменения, связанные с БВ. Клинические проявления цирроза и его осложнения, а также биохимические тесты не отличаются от таковых при другой этиологии цирроза. Исключать БВ у больных циррозом необходимо при наличии следующих признаков: молодой возраст пациентов, нейропсихическая симптоматика, Кумбс-отрицательная гемолитическая анемия, кольца Кайзера-Флейшера, семейный анамнез по БВ.
Неврологические изменения обычно выявляются на втором- третьем десятилетиях жизни. Начинаются незаметно с появления одного симптома, далее заболевание прогрессирует, и присоединяются: дизартрия, неуклюжесть, тремор, повышенная саливация, нарушение походки и маскообразное лицо. Примерно у 6% больных (что в 10 раз выше, чем в популяции) отмечаются эпилептические припадки.
Ригидность с явными признаками паркинсонизма, сгибательные контрактуры, большие эпилептические припадки и мышечная спастичность встречаются менее часто и, в основном, на поздних стадиях заболевания. Познавательная функция обычно сохраняется, несмотря на выраженную неврологическую симптоматику. В последнее время выделяют три группы неврологических симптомов (см. таблицу 38), которые соотносятся со структурными изменениями по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Таблица 38.
Соотношение неврологических симптомов БВ с данными МРТ
|
Неврологические симптомы | Изменения по данным МРТ | |
|
1-я группа Псевдопаркинсоническая | ||
| Дилатация третьего желудочка | |
|
2-я группа Псевдосклеротическая | ||
| Очаговое поражение таламуса | |
|
3-я группа Дискинетическая | ||
| Очаговое поражение скорлупы (putamen) и “бледного шара” (globus pallidus) | |
|
|
|
При адекватной терапии медь-хелатирующими препаратами неврологическая симптоматика значительно уменьшается.
Психические изменения отмечаются примерно у одной трети пациентов с БВ.
Психические изменения выявляются практически у всех пациентов с неврологической симптоматикой, обусловленной БВ, и тяжесть психических симптомов коррелирует с тяжестью неврологических изменений. Ранними симптомами выступают изменение поведения, снижение работоспособности и способности к обучению (у детей – отставание в изучении школьной программы).
Позднее присоединяются изменения личности, лабильность настроения, повышенная эмоциональность, импульсивное и антисоциальное поведение, депрессия, которая может вести к суицидам, гиперсексуальность.
Шизоидоформный психоз, большая депрессия, патологический страх развиваются редко.
Всем пациентам с психическими симптомами, у которых имеются признаки неврологических нарушений или заболевания печени, имеющим семейный анамнез по БВ или рефрактерным к традиционной терапии рекомендуется проводить скрининг на БВ. Психическая симптоматика значительно уменьшается или полностью разрешается при проведении терапии медь-хелатирующими препаратами.
Офтальмологические изменения. Кольца Кайзера-Флейшера, описанные независимо двумя немецкими офтальмологами Кайзером в 1902 г. и Флейшером в 1903 г, представляет собой золотисто-коричневое или зеленоватое окрашивание лимба десцеметовой оболочки роговицы. Они состоят из электронно-плотных гранул, содержащих медь и серу. Их формирование обычно начинается с двух пятен на 6 и 12 часах, которые вытягиваются и замыкаются в кольца. Кольца Кайзера-Флейшера могут определяться при обычном осмотре, однако наиболее точным методом их диагностики является исследование в щелевой лампе.
Кольца Кайзера-Флейшера выявляются у 90% пациентов, имеющих неврологическую симптоматику БВ и только у половины больных с заболеваниями печени, обусловленными БВ. Кольца Кайзера-Флейшера не патогномоничны для БВ, они выявляются также у больных с хроническими холестатическими заболеваниями печени, такими как внутрипеченочный холестаз у детей, парциальная билиарная атрезия, первичный билиарный цирроз.
|
|
|
При БВ встречается также “подсолнечная” катаракта, которая обычно обнаруживается при наличии колец Кайзера-Флейшера. Представляет собой зеленый или золотистый диск в передней капсуле хрусталика с радиальными “лепестками” из задней капсулы, который не вызывает нарушение зрения. Разрешается более быстро, чем кольца Кайзера-Флейшера при проведении медь-хелатирующей терапии.
Гематологические изменения. Острый внутрисосудистый гемолиз часто ассоциирован с БВ и может представлять собой манифестацию заболевания у 15% больных. Развитие гемолиза связывается со значительным поступлением меди из печени в кровь, где, попадая в эритроциты, медь выступает как прооксидант. Гемолиз, обычно преходящий, может предшествовать на несколько лет печеночной манифестации БВ. Поэтому всем подросткам и молодым пациентам с Кумбс-отрицательной гемолитической анемией рекомендуется проводить скрининг на БВ.
Другими гематологическими изменениями служат коагулопатия в результате снижения синтеза факторов свертывания крови, лейкопения и тромбоцитопения у больных циррозом, обусловленным БВ.
Изменения почек. Различные нарушения функции почек ассоциированы с БВ. Снижается величина гломерулярной фильтрации, развиваются проксимальные тубулярные дефекты, которые связаны с токсическим эффектом меди на почечные тубулярные клетки и проявляются аминоацидурией, глюкозурией, урикозурией, гиперфосфатурией и гиперкальциурией. Дистальный ренальный тубулярный ацидоз служит предрасполагающим фактором к развитию нефролитиаза, который встречается у 16% пациентов с БВ. Нефролитиаз, в свою очередь, дает высокую частоту микрогематурии у этих больных.
Терапия медь-хелатирующими препаратами у большинства пациентов приводит к улучшению почечной функции. Вместе с этим сама терапия D-пеницилламином ассоциирована с тяжелыми побочными эффектами со стороны почек, такими как нефротический синдром и синдром Гудпасчера.
Изменения костно-суставной системы. Более чем у половины пациентов с БВ при обычном рентгеновском исследовании наблюдается остеопения, обусловленная остеомаляцией и/или остеопорозом. Эти изменения, вероятно, связаны с ренальными тубулярными дефектами (гиперкальциурия и гиперфосфатурия).
|
|
|
Артропатия наблюдается у 25%-50% пациентов, чаще в возрасте старше 20 лет. Вовлекаются крупные суставы – бедренный и коленный, суставы запястья и позвоночника. При рентгенологическом исследовании определяются дегенеративные изменения: остеофиты, склероз, подхрящевые псевдокисты и фрагментация кости.
|
|
|
