 |
Показания к терапии ремикейдом
|
|
|
|
| Индукционная терапия | Поддерживающая терапия | |
| утвержденные | потенциальные | утвержденные |
| • Болезнь Крона умеренной и высокой степени активности с рефрактерностью к традиционным методам лечения (определяется выраженностью симптомов заболевания и/или неэффективностью стандартной терапии с использованием кортикостероидов, азатиоприна, 6-меркаптопурина и метотрексата) • Фистулообразую-щая форма болезни Крона с наличием дренирующих перианальных и кишечно-кожных свищей | • Высокая активность болезни Крона (возможное сочетание с фистулообразующей формой заболевания) при эффективности традиционной терапии у больных, находящихся в стационаре, при необходимости быстрого достижения улучшения либо при наличии тяжелых клинических проявлений. • Непрерывнорецедивирующая форма болезни Крона, требующая длительного применения кортикостероидов. • Внекишечные проявления болезни Крона • Неспецифический язвенный колит активного течения, рефрактерный к традиционной терапии (в том числе и к терапии кортикостероидами) | • Болезнь Крона высокой активности и фистулообразующая форма заболевания с эффективностью индукционной терапии ремикейдом и неэффективностью поддерживающей терапии одним или более иммунодепрессантами • Стероидозависимая болезнь Крона при невозможности снижения дозы кортикостероидов на фоне терапии одним или более иммунодепрессантами |
Инфликсимаб (ремикейд). Показаниями (табл. 51) к применению являются среднетяжелая и тяжелая формы (5 мг/кг, однократное внутривенное введение для индукции ремиссии, для поддержания ремиссии – поддерживающая терапия 0, 2, 6-я недели, далее каждые 8 неделя), а также свищевая форма (5 мг/кг, одно-трехкратное внутривенное введение на 0, 2, 6-й неделе, далее также каждые 8 недель для поддержания ремиссии). Исключение может быть сделано лишь для больных с гормональной зависимостью, у которых можно пытаться ограничиться одной инфузией. За этим должна следовать поддерживающая терапия каждые 8 нед у отреагировавших пациентов. Терапия должна осуществляться под наблюдением и контролем в специализированном медицинском учреждении, оснащенном необходимым оборудованием для интенсивной терапии возможных тяжелых инфузионных реакций. Больные должны мониторироваться по поводу немедленных побочных реакций в течение 1 ч после инфузии. В случае утраты эффекта инфликсимаба в ходе регулярного применения интервалы между инфузиями могут быть сокращены до 1 мес и только потом допустимо увеличение дозы вводимого препарата до 10 мг/кг.
|
|
|
Среди побочных эффектов ремикейда выделяют реакции связанные с введением препарата (лихорадка, головная боль, уртикарная сыпь, одышка, гипо- и гипертензия) и потенциальным иммуносупрессивным воздействием препарата (различные инфекции, гнойно-воспалительные процессы).
Антибактериальная терапия. Поскольку определённую роль в патогенезе БК играет воспаление, индуцированное микробной флорой, и при этом заболевании имеет развитие избыточного бактериального роста в кишечнике, предложено включать в схему лечения антибактериальные средства: метронидазол и ципрофлоксацин. Метронидазол по 400 мг 3 раза в день используется в комбинации со стероидами Метронидазол для улучшения результатов лечения можно комбинировать с ципрофлоксацином (ципробай, цифлоксинал, ципринол)по 500 мг 2 раза в день при лечении перианальных осложнений болезни Крона и профилактике рецидивов. При развитии тяжелых, жизнеугрожающих бактериальных осложнений препаратом выбора является меропенем (меронем) по 1 г 3 раза в сутки внутривенно.
|
|
|
Симптоматические средства. Назначают только на заключительном этапе стационарного лечения или в амбулаторных условиях в период ремиссии.
При спастических болях и диарее можно использовать метеоспазмил, лоперамид (имодиум), фосфат кодеина. Для уменьшения диареи возможно назначение диосмектита (смекта) и альмагель.
При развитии В12-дефицитной анемии систематически проводят курсы заместительной терапии из расчёта 600 мг цианокобаламина внутримышечно каждые 6 – 8 недель.
В стандарты лечения болезни Крона входит урсосан (урсодеоксихолевая кислота). Урсодеоксихолевая кислота (УДХК) не только устраняет дефицит желчных кислот в организме, но и стимулирует апоптоз в слизистой толстой кишки и предупреждает развитие колоректального рака. Механизм протективного действия УДХК заключается в активации фермента каспазы-3, что приводит к активации другого фермента сфингомиелиназы, стимулирующего апоптоз в клетках слизистой толстого кишечника. Апоптоз эпителиоцитов толстого кишечника, в свою очередь, способствует элиминации поврежденных клеток и предупреждает развитие злокачественных клеток. Определенное значение при болезни Крона имеют и другие эффекты урсосана: цитопротективный, иммуномодулирующий, антиоксидантный, а при сопутствующей гепатобилиарной патологии еще и гепатопротективный, литолитический и антихолестатический эффекты.
Хирургическое лечение. При болезни Крона хирургическое лечение, к сожалению, не ведет к излечению больных. Поэтому основным показанием являются осложнения БК, а также отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии, особенно при острой форме заболевания.
К абсолютным показаниям относятся перфорация и перитонит, токсическая дилатация кишки, тяжёлые кровотечения и острая кишечная непроходимость. В этих случаях оперативное вмешательство должно проводиться по неотложным показаниям.
Относительные показания к хирургическому лечению возникают в случае отсутствия эффекта от комплексной медикаментозной терапии, наличии у больного хронической частичной кишечной непроходимости, а также у больных с частичной кишечной непроходимостью, а также у больных с поражениями кожи, глаз и суставов, не поддающихся консервативному лечению.
Типы операций:
· резекция воспалительно-измененного участка кишечника (при массивном кровотечении, перфорации, непроходимости, абсцессах, рефрактерном к лечению и фульминантном течении болезни Крона),
· стриктуропластика,
· дренирование абсцессов.
|
|
|
