Ответы к задачам.

Ответы к задаче 1. Предварительный диагноз. Неалкогольная жировая болезнь печени. С учетом выявленных изменений ФПП – стадия неалкогольного или метаболического стеатогепатита.

Укажите факторы, способствующие развитию и прогрессированию патологии печени. Сахарный диабет 2 типа, ожирение, артериальная гипертензия, входящие в понятие метаболического синдрома.

Необходимые дополнительные диагностические исследования. Общий билирубин и его фракции, ЩФ, общий белок, белковые фракции, холестерин, триглицериды, маркеры НВV и НСV- инфекций, УЗИ органов брюшной полости, ЭФГДС. При наличии показаний для подтверждения диагноза и стадии – пункционная биопсия печени.

Назначение каких препаратов оправдано с патогенетической точки зрения? Исходя из известных сегодня механизмов развития неалкогольного стеатогепатита лечение должно быть направлено на повышение чувствительности клеток к инсулину и подавление окислительного стресса в печени. Первая цель достигается диетой в сочетании с динамическими физическими нагрузками, назначением метформина и глитазонов. Антиоксидантными свойствами обладают урсодеоксихолевая кислота (урсосан), эссенциальные фосфолипиды, комбинированные препараты, содержащие витамины и микроэлементы (например, селцинк плюс).

Какие препараты предпочтительнее для коррекции артериальной гипертензии и гиперхолестеринемии? Для лечения артериальной гипертензии должны использоваться препараты, не метаболизирующиеся и не экскретирующиеся печенью. Из группы ингибиторов АПФ предпочтительнее лизиноприл (даприл). Можно назначить блокаторы рецепторов к ангиотензину II – например, кандесартан (атаканд). Гипохолестеринемическим эффектом обладает названный выше урсосан, при высоком холестерине – статины.

Ответы к задаче 2. Предварительный диагноз. Употребление алкоголя и табакокурение в сочетании с указанной клиникой болей в эпигастрии, тошнотой и вздутием живота позволяют предполагать наличие у пациента хронического панкреатита алкогольной этиологии.

С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? Длительное употребление алкоголя может быть фактором развития алкогольной болезни печени. Алкогольная болезнь печени в данной ситуации может быть как конкурирующим диагнозом, так и сопутствующей алкогольному панкреатиту патологией. Необходимо исключить у пациента наличие язвенной болезни и рака желудка. Длительный период боли, значительное похудание практически исключают функциональное заболевание - функциональную (неязвенную) диспепсию.

Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? С учетом предварительного диагноза следует оценить активность воспалительного процесса в ПЖ (амилаза крови и мочи, липаза и эластаза 1 в сыворотке крови), общий анализ крови (число лейкоцитов), абдоминальное УЗИ (размеры, эхоструктура ПЖ, главный проток) и внешнесекреторную функцию ПЖ (копрограмма, эластаза I в кале). Обязательно исследование ФПП, проведение ЭФГДС.

Какое лечение следует назначить пациенту? Диета. Отказ от приема алкоголя. При гиперамилаземии и гиперамилазурии – голод 2-3 дня. Антисекреторные препараты: ингибиторы протонного насоса – омепразол (ультоп, лосек, омез), эзомепразол (нексиум) или Н-2-гистаминоблокаторы (ранисан, фамосан). Микрокапсулированные ферментные препараты, покрытые кишечнорастворимой оболочкой (креон) и содержащие достаточные дозы ферментов, способные не только корригировать нарушенное пищеварение, но и эффективно купировать боль. При гиперамилаземии и гиперамилазурии для создания функционального покоя ПЖ показаны антипротеолитические средства (контрикал, гордокс) или синтетические аналоги соматостатина (октреотид).

Ответы к задаче 3. Между какими заболеваниями следует в первую очередь проводить дифференциальную диагностику? Дисфункция билиарного тракта, хронический бескаменный холецистит, ЖКБ, функциональная (неязвенная) диспепсия.

Назначьте обследование? – клинический и биохимический анализ крови, УЗИ органов брюшной полости, ЭФГДС.

Какие изменения желчного пузыря могут быть выявлены при УЗИ? Эхопозитивные сигналы в полости ЖП с эхонегативной дорожкой будут свидетельствовать о наличии конкрементов. При отсутствии конкрементов оценивается эхоструктура полости ЖП – неоднородная эхоструктура будет свидетельствовать о билиарном сладже. Оценивается состояние стенок ЖП – неравномерное утолщение или равномерное утолщение более 2 мм и гиперэхогенность стенок будут свидетельствовать в пользу воспалительных изменений в ЖП. Могут быть выявлены определенные препятствия нормальному оттоку желчи, например перегиб в области шейки ЖП, перетяжка в средней трети ЖП, S-образный ЖП.

Какое лечение следует назначить при выявлении билиарного сладжа? При выявлении билиарного сладжа показано назначение урсодеоксихолевой кислоты (урсосан) или гепабене. При необходимости приема препаратов в период лактации, следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

Ответы к задаче 4. Диагноз. ЖКБ.

Тактика ведения пациента. Пациенту показана консультация хирурга и при отсутствии противопоказаний плановое оперативное лечение – холецистэктомия.

Назначьте обследование. Необходимо оценить состояние сердечно-сосудистой и дыхательных систем. Обязательно определение группы крови, резус-фактор, коагулограмма.

Отметьте ошибки в ведении пациента в течение 2-х последних лет. Пассивное наблюдение пациента с ЖКБ в динамике без медикаментозной терапии следует считать неэффективным. Два года назад у пациента были показания к проведению пероральной литолитической терапии урсодеоксихолевой кислотой (урсосаном). Исходя из размеров и «возраста» конкрементов эффективность урсотерапии в подобной ситуации достигает 100%. Ультразвуковая картина 1 год назад предполагала консультацию хирурга и оперативное лечение, возможно лапароскопическую холецистэктомию. При наличии противопоказаний к операции, не исключалась возможность назначения пероральной литолитической терапии. Кроме этого, за 2-х летний период пассивного наблюдения у пациента могли ухудшиться качественные показатели сердечно-сосудистой и дыхательных систем, что увеличивает операционный риск.

Профилактика ПХЭС. Мероприятия по профилактике заключаются в комплексном обследовании больных в процессе подготовки к операции с целью выявления и своевременного лечения в первую очередь заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны. Одним из основных условий профилактики ПХЭС является своевременно выполненное хирургическое вмешательство, до развития осложнений заболевания, а также в необходимом объеме проведенная предоперационная подготовка с целью коррекции выявленных нарушений.

Ответы к задаче 5. Предположительный диагноз. Больная страдает алкогольным циррозом печени, имеются клинические признаки портальной гипертензии, гепатоцеллюлярной недостаточности.

Назначьте дополнительное обследование и лечение. Необходимо провести рентгеноскопию желудка, эзофагогастродуоденоскопию (для выявления варикозного расширения вен пищевода), доплерографическое исследование гемодинамики крупных сосудов брюшной полости (прежде всего в системах воротной и селезёночной вен), клиническое и биохимическое исследование крови (билирубин, холестерин, общий белок, АСАТ, АЛАТ, ГГТП, ЩФ), электрофорез белков, коагулограмму.

В лечении показаны гепатопротекторы (урсодеоксихолевая кислота, эссенциале Н и другие), лактулоза (дюфалак) до эффекта 3-х кратного опорожнения кишечника в день, панкреатические ферменты (креон).

Ответы к задаче 6. Ваш диагноз. Клиническая картина соответствует острому холециститу.

Чем объясняются изменения стенки желчного пузыря при ультразвуковом исследовании брюшной полости? При ультразвуковом исследовании брюшной полости для острого холецистита характерны отёк и нарушение структуры стенки желчного пузыря. При выраженном отёке происходит её утолщение (более 3 мм). При поражении всех слоёв развивается перипроцесс вокруг желчного пузыря с вовлечением окружающих структур, что ещё более увеличивает толщину стенки. Нередко возникает неотчётливость внешнего контура пузыря, внутренний контур также может становиться неровным. Эхогенность стенки желчного пузыря претерпевает значительные изменения – появляются участки повышенной и пониженной эхогенности, отображающие нарушение внутренней структуры стенки, т. е. появление двойного контура. Однако двойной контур может появляться при асците, диспротеинемии, циррозе печени.

Тактика ведения пациента. Пациент должен быть госпитализирован в хирургическое отделение стационара, обследован для исключения паразитоза (описторхоз, лямблиоз), холедохолитиаза, билиарного сладжа. Назначаются антибактериальные препараты парентерально с учетом микрофлоры, вызывающей воспаление стенки желчного пузыря (чаще всего грамотрицательной), начиная с цефалоспоринов III поколения. Показана дезинтоксикационная инфузионная терапия до 2-3 литров растворов в сутки (физиологический раствор, гемодез, 5%-ная глюкоза и другие), спазмолитики парентерально.

Ответы к задаче 7. Предварительный диагноз. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Какие осложнения могли развиться у пациента? Вероятнее всего у него могли развиться следующие осложнения: рубцовая стриктура пищевода и/или рак пищевода.

Наметьте план обследования. Пациенту необходимо провести общий анализ крови, железо сыворотки крови, анализ кала на скрытую кровь, эзофагогастродуоденоскопию с прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода, суточное мониторирование рН в пищеводе. При невозможности проведения эзофагогастродуоденоскопии можно сделать рентгенологическое исследование пищевода с бариевой взвесью.

Ответы к задаче 8. Предварительный диагноз. Болезнь Крона.