 |
Суицидальное поведение и ПТСР
|
|
|
|
Актуальность изучения взаимосвязи между признаками ПТСР и суицидальным поведением обусловлена прежде всего статистикой суицидов среди лиц, подвергшихся травматическому воздействию. Так, в исследованиях Килпатрик, Бест и Веронен (Kilpatrick D. G., Best С. L. & Veronen L., 1985) показано, что жертвы сексуального насилия совершают суицид в 8 раз чаще по сравнению с контрольной группой. Обнаружено, что 57 % лиц, побывавших в японском плену во время Второй мировой войны (ВМВ), испытывали суицидальные мысли, а 7 % находившихся в немецком плену пытались совершить суициды (Miller Т. W., Martin W., Spiro К, 1989). Сомасандерем (Somasundaram, 1993) отмечал, что суицидальные мысли встречаются у 38 % из группы ветеранов (160 человек) ВМВ. С момента окончания боевых действий и по 1990 г. покончили жизнь самоубийством более 50 тысяч ветеранов войны во Вьетнаме. Среди ветеранов, боевой опыт которых был связан с повышенным риском для жизни, наблюдается выраженная тенденция любым способом (в основном – алкоголь и наркотики) уйти от переживаний, связанных с войной (Solursh, 1989). В ретроспективных исследованиях Фарбероу с соавторами (Farberow N. L, Kang Н. К. & Bullman, 1990) обнаружено, что наличие симптомов ПТСР было значительно выше среди вьетнамских ветеранов, совершивших суициды, чем среди ветеранов, погибших в автокатастрофах. Хендин и Хас (Hendin Н., Haas А. Р., 1991). изучая возможность прогнозирования суицидов среди ветеранов с ПТСР, предположили, что чувство вины – наиболее значимый фактор суицидального риска. В последующих исследованиях было показано, что участие в экстремальных формах насилия во время сражения может выступать в роли предиктора как суицидальных попыток, так и развития тяжелых форм ПТСР (Hiley-Young В. et al., 1995). Крамер с коллегами (Kramer Т. L. et al., 1994), отмечали, что у вьетнамских ветеранов с диагнозом ПТСР и депрессией наблюдается рост суицидального поведения, по сравнению с пациентами, которые страдают ПТСР или депрессией. Взаимосвязь ПТСР и суицидального поведения обнаружена не только среди ветеранов войн и узников плена, но и среди гражданского населения. Лафри и соавторы (Loughrey G. C„ Curran P. S„ Bell P., 1992) изучали жителей Северных островов и показали, что частота суицидальных попыток значительно выше у лиц с признаками ПТСР, чем среди тех, которые таких симптомов не имеют.
|
|
|
Миграционные процессы во всем мире имеют тенденцию к резкому увеличению, поэтому изучение психологических последствий вынужденного изменения мест проживания стало одной из актуальных проблем как для психологов, так и для клиницистов. Психической травматизации особенно сильно подвержены беженцы из «горячих точек», многие из них побывали в заложниках, находились в зоне военных действий, потеряли своих близких, т. е. переживали травматический стресс. В разных исследованиях показано, сколь значительна распространенность суицидального поведения и суицидальных попыток среди беженцев, подвергшихся травматизации. Вынужденное переселение вызывает у части беженцев чувство «вины выжившего». Почти у всех нарушаются социальные связи, которые зачастую приводят к полной социальной изоляции, у многих усиливается соматическая патология – все это относится к факторам суицидального риска. Феррада-Ноли с коллегами (Ferrada-Noli et al., 1996) обнаружили, что 50 % из выборки 149 беженцев имеют опыт тяжелой травмы (70 % хотя бы один раз подвергались пыткам). У них отмечается суицидальное поведение (суицидальные мысли, попытки или планы). В изученной выборке ПТСР диагностировано в 79 % из всех случаев, другие психиатрические заболевания составили 16 %, умственная патология – 5 % случаев. Распространенность суицидального поведения значительно выше среди беженцев с ведущим диагнозом ПТСР, чем среди остальных.
|
|
|
Показано, что в Швеции п роцент суицидов среди эмигрантов и беженцев значительно выше, чем среди тех, кто живет у себя на родине (Ferrada-Noli, 1996, 1997). Данные исследования, выполненного на этих группах беженцев, выявили наличие четкой ковариации между суицидами и статусом эмигрантов, плохим социально-экономическим состоянием и отсутствием психиатрической помощи. Авторы обращают внимание, что психиатрическая помощь эмигрантам, по сравнению с коренными жителями Швеции, пытавшимися покончить жизнь самоубийством, оказывается в меньшей степени и что количество эмигрантов среди суицидентов значительно выше в районах с низкой заработной платой (Ferrada-Noli & Asberg, 1995). Независимо от решающего влияния культурных и соматических «сопутствующих» факторов, идентификация посттравматических психиатрических расстройств. ПТСР, циклической дистимии или общей депрессии, связанной с боевым опытом (Kramer, Lindy, Green, Grace & Leonardo, 1994) и/или другими стрессорами, связанными с пленом, пытками (Ferrada-Noli, 1996b; Ferrada-Noli, Asberg, Lundin, Ormstad & Sundbom, 1996), предполагает сконцентрироваться на проблеме выделения факторов, корреспондирующих с суицидальным поведением и ПТСР у беженцев.
Крамер с соавторами (Kramer et al., 1994) и Феррада-Ноли с соавторами (Ferrada-Noli et al., 1996) обнаружили, что среди пациентов с ПТСР, у 56 % испытуемых с суицидальным поведением диагностируется как ПТСР, так и депрессия. У пациентов с ПТСР и депрессией наблюдается высокая частота суицидальных мыслей, тогда как у пациентов с ПТСР, но без депрессии наблюдается увеличение частоты суицидальных попыток. Среди них отмечалась высокая частота аффективных симптомов, что в целом соответствует результатам исследований Крамера с соавторами (Kramer et. al., 1994), который обнаружил увеличение числа суицидальных мыслей и поведения среди ветеранов, у которых диагностируются ПТСР и депрессия или дистимия. Он предположил, что интенсивность проявления суицидального поведения связана с уровнем депрессивности. Косвенно эти выводы подтверждают данные о том, что «сопутствующие расстройства», такие как расстройства настроения, панические или тревожные расстройства (включая ПТСР), связаны с высокой способностью к формированию и восприятию суицидальных идей (Rudd, Dahm & Rojab, 1993). При обследовании ливанских беженцев, проживающих в Германии, было обнаружено, что желание совершить суицид или его попытки чаще встречаются среди тех беженцев, кто ранее подвергался пыткам.
|
|
|
Другие ведущие симптомы в группе ПТСР включают ряд клинических параметров, связанных со склонностью к суицидальному поведению: болезненное содержание кошмаров, сокращение или пренебрежение социальными контактами, пессимизм по отношению к будущему и возросшая агрессивность. Перечисленные симптомы, сопряженные с показателями суицидов, были определены как «факторы содействия» (Alley, 1982) и обнаружены среди 10 индокитайских беженцев, проявивших суицидальное поведение. Данные симптомы включают: возвращающуюся депрессию, чувство потери, сильное чувство безнадежности или чувство злости.
Обследована группа (N" 60, возраст от 18 до 66 лет) беженцев из зон локальных военных конфликтов (Чечня, Таджикистан, Молдавия) и лиц, вынужденно изменивших место проживания под давлением напряженности межнациональных отношений и дискриминации со стороны властей (республики Прибалтики и Средней Азии, Азербайджан). Методический комплекс состоял из миссиссипской шкалы ПТСР (гражданский вариант, Mississippi PTSD Scale, MS); шкалы оценки тяжести воздействия травматического события (Impact of Event Scale – Revised, IOES-R); опросника личностной и ситуативной тревожности Спилбергера-Ханина; опросника депрессивности Бэка (Beck Depression Inventory, BDI), опросника выраженности психопатологической симптоматики (Symptom Check List-90 Revised, SCL-90-R), опросника тяжести травматического опыта для лиц, вынужденно переселенных (Trauma Exposure Questionnaire [Refugees], Carlson & Rosser-Hogan, 1993). Кроме того, использовался оригинальный «Опросник перитравматической диссоциации». Выраженность текущей диссоциативной симптоматики изучалась с помощью Диссоциативной шкалы (Dissociation Experiences Scale, DES, Bernstein & Putman, 1986). Для диагностики ПТСР использовали структурированное интервью – шкалу CAPS, по результатам которого выборка была разделена на группы ПТСР (N= 7, 12 %) и «норма» (N= 53). Одним из основных результатов исследования явилось установление того факта, что у 7 испытуемых был диагностирован ПТСР-синдром. Результаты исследования подтверждают результаты аналогичных зарубежных исследований, показавших отнесенность факта вынужденной миграции к числу травматических.
|
|
|
Сравнительный анализ психометрических профилей показал достоверные различия по всем показателям выраженности диссоциации, депрессии, симптомов ПТСР и общей психиатрической симптоматики. Интенсивность диссоциативных феноменов, пережитых во время наиболее тяжелого травматического события, оказалась значимо выше у группы с ПТСР. Данные суицидологии указывают на высокую корреляционную связь между «чувством безнадежности», «невозможностью заглянуть в будущее» и будущим суицидом (Cavanough, 1986). Следует заметить, что «утрата жизненной перспективы» относится к числу диагностических симптомов ПТСР – DSM-IV-M (АРА, 1994). Результаты обследования участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС показывают наличие симптома «утраты жизненной Перспективы» у 71 % обследованных индивидов с диагнозом ПТСР и только у 2, 5 % в группе без диагноза (Тарабрина Н. В с соавт., 1994). Показано, что дети, пережившие аварию на ЧАЭС, предпочитают «не заглядывать в будущее», они называют одно-два события ближайшего месяца или года, а о более отдаленных планах говорят с большим трудом, они недоверчивы, не уверены в своем будущем. Аналогичный факт, но уже на материале военной травмы, отмечается Бентлер и Боннет (Bentler P. M., Bonnet D. G., 1980): когда детей, переживших войну, просили сделать рисунки об их жизни до войны, во время войны и в будущем, то многие из них не могли выполнить последнего задания, так как не имели представления о своем будущем. Чувство бесперспективности характеризует также лиц, переживших тяжелую физическую травму.
Список литературы
1. Тарабрина Н. В., Лазебная Е. О., Петрухин Е. В. и др. Посттравматические стрессовые нарушения у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС // Чернобыльский след: Медико-психологические последствия радиационного воздействия. – М., 1992. – С. 192-237.
2. Тарабрина Н. В., Лазебная Е. О., Зеленова М. Е. Психологические особенности посттравматических стрессовых состояний у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. – Психол. журн. – 1994. – Т. 15. – № 5. – С. 67-70.
3. Тарабрина Н. В., Агарков В. А., Хаскельберг М. Г. Психологические последствия вынужденной миграции // Материалы V Международной конференции «Социально-психологическая реабилитация населения, пострадавшего от экологических и техногенных катастроф». Минск, Республика Беларусь, 1998. – Association, 1995. – С. 182.
|
|
|
4. Alley]. С. Life-threatening indicators among the Indochinese refugees // Suicide and Life-Threatening Behavior. – 1982. – № 12. – P. 46-51.
5. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed. ). – Washington, DC, 1994.
6. Bentler P. M., Bonnet D. G. Significance tests and goodness of fit in any lysis ofcovariance structures // Psychological Bulletin. – 1980. – V. 4. -P. 561-571.
7. Farberow N. L., Kang Н. K. Gf Bullman T. A. Combat experience and post service psychosocial status as predictor of suicide in Vietnam veterans // Journal of Nervous and Mental Disease. – 1990. – V. 178. – P. 32-37.
8. Ferrada-Noli М., Asberg М., Ormstad К. Gf Nordstrom P. Definite and undetermined forensic diagnoses of suicide among immigrants in Sweden // Acta Psychiatrica Scandinavica. – 1995. – V. 91. – P. 130-135.
9. Ferrada-Noli М. Social-psychological vs. sicio-economic hypotesis on the epidemiology of suicide. An empirical study // Psychological Reports. – 1996. – V. 79. – P. 707-710.
10. Ferrada-Noli М. Alexithymia as a marker for suicidal behavior in post-traumatic stress disorder // Paper presented at Sixth European Symposium on Suicide and Suicidal Behavior. Lund, Sweden. 1996. – Abstracts 16: 4
11. Ferrada –Noli М. A cross-cultural breakdown of Swedish suicide // Acta Psychiatrica Scandinavica. – 1997. – V. 96. – № 2. – P. 108-117.
12. Hendin Н., Haas A. –P. Suicide and guilt as manifestations of PTSD in Vietnam combat veterans // American Journal of Psychiatry. – 1991. – V. 148. – P. 586-591.
i3. Hiley-Young В., Blake D. D., Abueg F. R., Rozynko V. & Gusman F. D. Warzone violence in Vietnam: an examination of premilitary, military and postmilitary factors in PTSD in-patients //Journal of Traumatic Stress. – 1995. – № 8. – P. 125-141.
U. Kilpatrick D. G., Best C. L. Gf Veronen L. J. Mental health correlates of criminal victimization //Journal of Consulting and Clinical Psychology. – 1985. – V. 53. – P. 866-873.
15. Kramer Т. L, LindyJ. D., Green B. L., Grace M. Gf Leonard A. The comor-bidity of post-traumatic stress disorder and suicidality in Vietnam veterans // Suicide and Life-Threatening Behavior. – 1994. – V. 24. – P. 58-67.
. 6. Loughrey G. C.; Curran P. S., Bell P. Post traumatic stress disorder and civil violence in Northern Ireland // International handbook of traumatic stress syndromes / J. –P. Wilson & B. Raphael (Eds). – N. Y.:
Plenum Press, 1992. – P. 377-383.
17. Miller Т. W„ Martin W. (У Spins K. Traumatic stress disorder: Diagnostic and clinical issues in former prisoners of war // Comprehensive Psychiatry. – 1989. – V. 30. – P. 139-148.
18. Rudd M. D„ Dahm P. F. (У Rajah H. Diagnostic comorbidity in persons with suicidal ideation and behavior // American Journal of Psychiatry. – 1993. – V. 150. – P. 928-934.
19. Solursh L –P. Combat addiction: Overview and implications in symptom maintenance and treatment planning //Journal of Traumatic Stress. – 1989. -№2. -P. 451-462.
20. Somasundaram D. Psychiatric morbidity due to war in Northern Sri Lanka // International handbook of traumatic stress syndromes / J. –P. Wilson & B. Raphael (Eds). – N. Y.: Plenum Press, 1992. –P. 333-348.
Глава 3
|
|
|
