Средства, не рекомендованные к применению при ХСН

Средства, не рекомендованные к применению при ХСН

Применение этих препаратов должно быть, по возможности, исключено при лечении декомпенсации. К ним относятся:

· НПВП (селективные и неселективные, включая дозы аспирина > 325 м г). Особенно неблагоприятно их использование у больных ХСН, находящихся на лечении иАПФ, диуретиками и альдактоном. Особенно опасно применение НПВП в период декомпенсации и гипергидратации, что чревато ухудшением клинического состояния и задержкой жидкости, вплоть до развития отека легких.

· Глюкокортикоиды. Применение стероидных гормонов имеет чисто симптоматические показания в случаях упорной гипотонии и тяжелого отечного синдрома для облегчения начала лечения иАПФ, диуретиками и β -АБ. С другой стороны, возможность опасных для жизни осложнений ограничивает использование этих препаратов.

· Трициклические антидепрессанты.

· Антиаритмики I класса.

· БМКК (верапамил, дилтиазем, короткодействующие дигидропиридины).

 

10. Тактика ведения больного при острой декомпенсации ХСН.

Лечение зависит от преобладающих клинических симптомов.

Оксигенотерапия должна проводиться всем пациентам с ОДСН до достижения сатурации кислорода ≥ 95 или ≥ 90 % у пациентов с ХОБЛ (класс рекомендаций I, уровень доказанности С).

Диуретики показаны при наличии отечного синдрома (класс рекомендаций I, уровень доказанности В). Назначая диуретики при ОДСН, следует руководствоваться данными, представленными в таблице 15.

Таблица 14. Рекомендации для назначения диуретиков при ОДСН

Степень задержки жидкости	Диуретик	Доза, мг	Комментарий
Средняя	Фуросемид	20–40	в/в или per os в зависимости от выраженности симптомов
	Торасемид	10–20	Мониторинг уровня натрия, калия, АД
	Буметанид	0, 5–1, 0	Титрация дозы в зависимости от эффекта
Тяжелая	Фуросемид в/в в виде болюса или инфузии Торасемид Буметанид	40–100 5–40 1–4 20–100	в/в, предпочтительно в виде болюса Per os или в/в
Рефрактерность к диуретикам	Добавить гидрохлортиазид   или Метолазон   или Спиронолактон	25–50 дважды в день     2, 5–10   25–50	Предпочтительнее изолированных форм петлевых диуретиков Эффективнее при СКФ < 30 мл/мин Эффективнее при сохранной функции почки
В случае рефрактерности к комбинации диуретиков	Ацетазоламид, возможно присоединение ренальных доз допамина	0, 5	Возможна ультрафильтрация или гемодиализ при терминальной почечной недостаточности

Дигоксин

У пациентов с синусовым ритмом дигоксин может быть использован для контроля ЧСС, однако требуется тщательный мониторнг состояния пациента, так как в условиях ОДСН высок риск развития гликозидной интоксикации. При сопутствующей мерцательной аритмии, ФВ менее 40 % дигоксин должен назначаться в сочетании с β -АБ (класс рекомендаций I, уровень доказанности С). У пациентов с ОДСН дигоксин ведет к незначительному приросту СВ (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности С).

Вазодилататоры

Вазодилататоры показаны при лечении ОДСН, поскольку снижают давление в малом круге кровообращения. Они могут применяться у всех пациентов с АД ≥ 90 мм рт. ст. (класс рекомендаций I, уровень доказанности С). При назначении вазодилататоров следует основываться на рекомендациях, представленных в таблице 16.

Таблица 15. Рекомендации для назначения вазодилататоров

Вазодилататор	Показания	Доза	Побочные эффекты	Комментарии
Нитроглицерин	Застой в МКК, отек легких, САД ≥ 90 мм рт. ст.	Стартовая – 10–20 мкг/мин с увеличением до 200 мкг/мин	Гипотензия, головная боль	Возможно развитие толерантности
Изосорбид динитрат	Застой в МКК, отек легких, САД ≥ 90 мм рт. ст.	Стартовая – 1 мг/час с увеличением до 10 мг/час	Гипотензия, головная боль	Возможно развитие толерантности
Нитропруссид натрия	Застой в МКК, отек легких, САД ≥ 90 мм рт. ст.	Стартовая – 0, 3 мкг/кг/мин с увеличением до 5 мкг/кг/мин	Гипотензия	Возможно снижение чувствительности
Несеритид	Застой в МКК, отек легких САД ≥ 90 мм рт. ст.	Болюс 2 мкг/кг с последующей инфузией 0, 015–0, 03 мкг/кг/мин	Гипотензия	–

 

Препараты с положительным инотропным действием

Препараты показаны пациентам с низким сердечным выбросом, сохраняющимися явлениями застоя, гипоперфузии, несмотря на применение вазодилататоров и/или диуретиков (класс рекомендаций IIа, уровень доказанности С).

Добутамин

Препарат с преимущественным воздействием на β 1-рецепторы, оказывает дозозависимый положительный инотропный и хронотропный эффекты. При назначении не требуется болюсное введение, начальная доза 2–3 мкг / кг /м ин. Назначение добутамина требует мониторинга гемодинамики. Основным побочным эффектом является тахикардия.

Допамин

Действие препарата обусловлено стимуляцией β -рецепторов, что ведет к увеличению сердечного выброса, сократительной способности миокарда. В малых дозах (1–3 мкг / кг / мин) оказывает допаминэргический эффект и стимулирует диурез. Большие дозы допамина используются с целью поддержания уровня АД, однако они ассоциированы с прогрессирующим приростом ЧСС. У пациентов с ЧСС, превышающей 100 уд / мин, назначение допамина должно осуществлятся с высокой осторожностью (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности С).

Левосимендан

Кальциевый сенситизатор, применение которого у пациентов с ОДСН увеличивает сердечный выброс и ударный объем, а также снижает давление в легочной артерии, системное и легочное сосудистое сопротивление. Эффект левосимендана сохраняется в течение месяца. Препарат является альтернативой для пациентов, находящихся на терапии β -АБ, так как не конкурирует за связь с β -рецепторами. Левосимендан назначается: болюсом в дозе 3–12 мкг/ кг в течение 10 минут, с последующей инфузией 0, 05–0, 2 мкг / кг / мин в течение 24 часов. У пациентов с АД менее 100 мм рт. ст. должен назначаться без болюсной дозы во избежание гипотензии (класс рекомендаций IIа, уровень доказанности Б).

Блокаторы I_f – каналов

Назначение блокаторов I_f – каналов при ОДСН показано пациентам с ЧСС выше 100 уд/ мин с целью контроля ЧСС (в том числе при параллельном назначении положительных инотропных препаратов). Назначение блокаторов I_f – каналов при ОДСН ассоциировано с улучшением прогноза, снижением сроков госпитализации. Назначение блокаторов I_f – каналов возможно в сочетании с малыми дозами β -АБ. Титрацию блокаторов I_f – каналов следует начинать с малых доз, при хорошей переносимости увеличивать дозу до среднетерапевтической (для ивабрадина титрацию дозы следует начинать с 5 мг 2 раза в сутки, в дальнейшем дозу препарата увеличивают до 7, 5 мг 2 раза в сутки) (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности С).

 

⇐ Предыдущая21222324252627282930Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: