 |
9. Медикаментозное лечение ХСН.
|
|
|
|
9. Медикаментозное лечение ХСН.
Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить на три основные категории соответственно степени доказанности
ОСНОВНЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ
их эффект доказан эффективность и влияние на прогноз
и сомнений безопасность ислледованы, неизвестно, применение
не вызывает но требуют уточнения диктуется клиникой
1. иАПФ 1. Статины 1. ПВД
2. БАБ 2. Антикоагулянты (при 2. БМКК
3. Ант. Альдо мерцательной аритмии) 3. Антиаритмики
4. Диуретики 4. Аспирин
5. Гликозиды 5. Негликозидные
6. АРА инотропные средства
А В С
Основные препараты для медикаментозного лечения ХСН
Ингибиторы АПФ
Этот класс лекарств, безусловно, относится к первой линии в лечении ХСН.
Эффекты иАПФ могут ослабляться одновременным применением НПВП, за счет конкурентной блокады синтеза простациклина, стимулируемого кининовой системой. Поэтому нужно избегать назначения НПВП больным ХСН, находящимся на приеме иАПФ, особенно при перегрузке жидкостью (в период декомпенсации). В меньшей степени этими свойствами обладают малые дозы аспирина
|
|
|
Неправильно лечить иАПФ (впрочем, как и другими лекарственными средствами) больных ХСН на почве пороков сердца с преобладающими стенозами клапанных отверстий. Такие пороки должны корригироваться хирургическим путем. Однако для достижения компенсации до хирургической коррекции подобные больные должны лечиться в соответствии с общими принципам, хотя дозы всех препаратов, влияющих на пред- и постнагрузку (включая иАПФ), должны титроваться крайне медленно при тщательном контроле за состоянием и уровнем АД.
Основные позиции по применению иАПФ в лечении ХСН:
· иАПФ показаны всем больным ХСН (при любой этиологии и стадии процесса);
· иАПФ улучшают клиническую симптоматику, качество жизни, замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных ХСН, а также предотвращают наступление клинически выраженной декомпенсации, т. е позволяют достичь всех 6 целей в лечении ХСН;
· эти препараты эффективны от самых начальных стадий ХСН, включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ, до самых поздних стадий декомпенсации;
· чем раньше начинается лечение, тем больше шансов на успех и продление жизни пациентов;
· неназначение иАПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных;
· иАПФ в меньшей степени способны снижать смертность у женщин, особенно с бессимптомной дисфункцией ЛЖ.
Максимальную степень доказанности в лечении ХСН всех стадий имеют только «классические» иАПФ, абсолютно не потерявшие своего значения – эналаприл и каптоприл (уровень рекомендации I, степень доказанности А). Именно этим препаратам правильно отдавать предпочтение в терапии ХСН.
Также доказана лечебная эффективность и возможность профилактики ХСН при применении фозиноприла, периндоприла и лизиноприла (уровень рекомендаций I, степень доказанности В). Учитывая, что лизиноприл не метаболизирует в печени и выводится на 100 % почками в неизмененном виде, его применение должно быть ограничено при тяжелой ХСН, когда большинство больных имеют ухудшение функции почек. В этих случаях выгоднее использовать фозиноприл и спираприл, имеющие два пути выведения из организма.
|
|
|
Таким образом, только пять иАПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, периндоприл и фозиноприл) могут быть в первую очередь рекомендованы для профилактики и лечения ХСН, хотя это не исключает возможности применения и других представителей этого класса.
Для профилактики ХСН у больных, перенесших острый ИМ, могут применяться каптоприл, рамиприл, трандолаприл, фозиноприл и зофеноприл (класс рекомендаций I, степень доказанности А).
Для профилактики ХСН у пациентов с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (в частности, ИБС) возможно использование трех иАПФ – периндоприла, рамиприла и трандолаприла (класс рекомендаций I, степень доказанности А). Причем степень доказанности профилактики ХСН при ИБС максимальна для периндоприла.
Побочные эффекты иАПФ
Повышение уровня креатинина
Сухой кашель. При развитии упорного кашля иАПФ должны быть заменены на АРА, которым не свойственно развитие этого осложнения.
Симптомная гипотония
Непереносимость иАПФ
Практические вопросы применения иАПФ при ХСН (дозы, тактика лечения
Назначение всех иАПФ начинается с маленьких доз, при их постепенном (не чаще одного раза в 2–3 дня, а при системной гипотонии еще реже – не чаще одного раза в неделю) титровании до оптимальных (средних терапевтических) доз.
Следует помнить, что титрование дозы иАПФ – процесс сугубо индивидуальный и у каждого пациента свой оптимум и максимум в эффективных и переносимых дозах лекарств. Однако помните, что останавливаться на минимальных дозах иАПФ, если пациент их хорошо переносит и у него нет снижения АД – это ошибка.
Таблица 10. Дозировки иАПФ для лечения ХСН (в мг x кратность приема)
| Препарат | Стартовая доза | Стартовая доза (при гипотонии) | Терапевтическая доза | Максимальная доза |
| Эналаприл | 2, 5x2 | 1, 25x2 | 10x2 | 20x2 |
| Каптоприл | 6, 25x3(2) | 3, 125x3(2) | 25x3(2) | 50x3(2) |
| Фозиноприл | 5x1(2) | 2, 5 х 1(2) | 10-20x1(2) | 20 х 1(2) |
| Периндоприл | 2x1 | 1x1 | 4x1 | 8x1 |
| Лизиноприл | 2, 5x1 | 1, 25 х 1 | 10x1 | 20x1 |
| Рамиприл | 2, 5x2 | 1, 25x2 | 5x2 | 5x2 |
| Спираприл | 3x1 | 1, 5x1 | 3x1 | 6x1 |
| Трандолаприл | 1x1 | 0, 5x1 | 2x1 | 4x1 |
| Хинаприл | 5x1(2) | 2, 5 х 1(2) | 10-20x1(2) | 40 х 1(2) |
| Зофеноприл | 7, 5 х 1(2) | 3, 75 х 1(2) | 15 х 1(2) | 30 х 1(2) |
|
|
|
|
|
|
