 |
Блокаторы β-адренергических рецепторов
|
|
|
|
Рациональным обоснованием к применению β -АБ в лечении ХСН является блокада симпатико-адреналовой системы (САС), которая находится в состоянии хронической гиперактивации у больных с декомпенсацией и определяет плохой прогноз (высокую смертность) этих пациентов. Активность САС прогрессивно нарастает параллельно увеличению тяжести ХСН, причем, начиная со II стадии болезни или со II ФК, начинают преобладать негативные дезадаптивные свойства катехоламинов. В связи с этим применение β -АБ становится наиболее целесообразным и эффективным у пациентов с клинически выраженной тяжелой ХСН II–IV ФК. Доказано, что гиперактивация САС способствует достоверному увеличению как риска внезапной смерти, так и смерти от прогрессирования декомпенсации. Поэтому основная идея применения β -АБ в лечении больных ХСН – это улучшение прогноза и снижение смертности.
К положительным свойствам β -АБ при ХСН относится способность:
Ø уменьшать дисфункцию и смерть кардиомиоцитов как путем некроза, так и апоптоза;
Ø уменьшать число гибернирующих (находящихся в «спячке») кардиомиоцитов:
Ø при длительном применении за счет увеличения зон сокращающегося миокарда улучшать показатели гемодинамики;
Ø повышать плотность и аффинность β -адренорецепторов, которые резко снижена у больных ХСН;
Ø уменьшать гипертрофию миокарда;
Ø снижать ЧСС, что является «зеркалом» успешного применения β -АБ у больных ХСН. Уменьшение ЧСС минимум на 15 % от исходной величины характеризует правильное лечение β -АБ больных ХСН;
Ø уменьшать степень ишемии миокарда в покое и особенно при физической активности;
Ø несколько уменьшать частоту желудочковых аритмий;
|
|
|
Ø оказывать антифибрилляторное действие, что снижает риск внезапной смерти.
Главным же негативным свойством, в течение многих лет препятствующим включению β -АБ в число основных препаратов для лечения ХСН, считался их отрицательный инотропный эффект, который, по мнению многих кардиологов и терапевтов, был способен стимулировать усугубление проявлений ХСН.
Основные положения по лечению ХСН β -АБ.
По крайней мере, два типа β -АБ – β 1-селективные (кардиоселективные): бисопролол и метопролол сукцинат с замедленным высвобождением препарата, а также некардиоселективный β 1- и β 2 -блокатор с дополнительными свойствами α 1-блокатора, антиоксиданта и антипролиферативного средства – карведилол доказали эффективность и безопасность, способность улучшать прогноз больных ХСН и уменьшать число госпитализаций (класс рекомендаций I, степень доказанности А).
Другие β -АБ, включая атенолол, метопролол тартрат и небиволол, не показали способности улучшать прогноз больных ХСН. Применение атенолола и метопролола тартрата для лечения больных ХСН противопоказано (степень доказанности А).
Кроме трех рекомендованных β -АБ, в лечении пожилых больных ХСН (старше 70 лет) может применяться небиволол, который достоверно не снижает общую смертность, но уменьшает заболеваемость пациентов и число повторных госпитализаций, а также риск внезапных смертей (степень доказанности В).
Сегодня β -АБ наряду с иАПФ являются главными средствами лечения ХСН cо сниженной систолической функцией сердца. Тем не менее при обычных клинических ситуациях β -АБ должны применяться только «сверху» (т. е. дополнительно к иАПФ) и у больных, у которых достигнута стабилизация состояния. Важно помнить, что β -АБ не относятся к числу средств «скорой помощи» и не могут выводить больных из состояния декомпенсации и гипергидратации.
|
|
|
Лечение β -АБ при ХСН должно начинаться осторожно, начиная с ⅛ терапевтической дозы. Дозы увеличиваются медленно (не чаще 1 раза в две недели, а при сомнительной переносимости и чрезмерном снижении АД – 1 раз в месяц) до достижения оптимальной, указанной как терапевтическая. Как и в случае с иАПФ, необходимо помнить, что у каждого больного своя оптимальная дозировка β -АБ.
Таблица 11. Дозы БАБ для лечения больных ХСН
| Препарат | Стартовая доза | Терапевтическая доза | Максимальная доза |
| Бисопролол | 1, 25 мг х 1 | 10 мг х 1 | 10 мг х 1 |
| Метопролол сукцинат | 12, 5 мг х 1 | 100 мг х 1 | 200 мг х 1 |
| Карведилол | 3, 125 мг х 2 | 25 мг х 2 | 25 мг х 2 |
| Небиволол* | 1, 25 мг х 1 | 10 мг х 1 | 10 мг х 1 |
* - у больных старше 70 лет
В первые две недели лечения β -АБ возможно снижение сердечного выброса и обострение симптомов ХСН, что требует тщательного контроля. В этих случаях рекомендуется:
· некоторое увеличение дозы диуретиков,
· увеличение (если возможно) дозы иАПФ,
· применение положительных инотропных препаратов (малых доз сердечных гликозидов или сенситизаторов кальция – левосимендана),
· более медленное титрование дозы β -АБ.
В случаях обострения ХСН на фоне длительного приема β -АБ следует попытаться оптимизировать другую терапию (диуретики, иАПФ, сердечные гликозиды), снизить дозу β -АБ, избегая его полной отмены. Отмена β -АБ может приводить к ухудшению течения ХСН, поэтому должна производиться лишь при невозможности продолжить лечение. После стабилизации состояния лечение β -АБ должно быть возобновлено, начиная с меньших доз.
Противопоказания к назначению β -блокаторов при СН:
· Бронхиальная астма и тяжелая патология бронхов;
· Симптомная брадикардия (< 50 уд / мин);
· Симптомная гипотония (< 85 мм рт. ст. );
· Атрио-вентрикулярная блокада II и более степени;
· Тяжелый облитерирующий эндартериит.
При сочетании ХСН и СД 2 типа назначение β -АБ абсолютно показано. Все положительные свойства препаратов этого класса полностью сохраняются. Препаратом выбора в таких ситуациях является карведилол, который в отличие от всех других β -АБ даже улучшает чувствительность периферических тканей к инсулину (степень доказанности А).
|
|
|
В настоящее время при непереносимости β -АБ у больных ИБС рекомендуется применение препаратов, изолированно снижающих ЧСС, или блокаторов Iff каналов (ивабрадин).
Правила безопасного лечения β -АБ больных ХСН:
1. Пациенты должны находиться на терапии иАПФ (при отсутствии противопоказаний) или на лечении АРА (первый выбор – кандесартан).
2. Пациенты должны находиться в относительно стабильном состоянии без внутривенной инотропной поддержки, без признаков выраженных застойных явлений на подобранных дозах диуретиков.
3. Лечение следует начинать с небольших доз с последующим медленным повышением до целевых терапевтических дозировок, применявшихся в крупномасштабных исследованиях. При условии хорошей переносимости терапии β -блокатором доза препарата удваивается не чаще, чем один раз в 2 недели. Большинство пациентов, получающих β -АБ, могут начинать лечение и наблюдаться в амбулаторных условиях.
4. В начале терапии и в процессе титрования могут развиться преходящие нарушения: гипотония, брадикардия и / или ухудшение СН, что требует своевременного их выявления и устранения.
5. Если при декомпенсации СН пациент нуждается в инотропной поддержке, то средством выбора следует считать сенситизаторы кальция (левосимендан), поскольку их гемодинамические эффекты не зависят от степени блокады β -адренорецепторов.
|
|
|
