 |
Сердечные гликозиды. Дополнительные средства в лечении ХСН.. Статины
|
|
|
|
Сердечные гликозиды
Сердечные гликозиды остаются в числе основных средств лечения ХСН, хотя и не находятся (как 20 и более лет назад) во главе этого списка. Препараты этой группы не улучшают прогноза больных ХСН и не замедляют прогрессирования болезни, но улучшают клиническую симптоматику, качество жизни и снижают потребность в госпитализациях из-за обострения декомпенсации, причем не только при мерцательной аритмии, но и при синусовом ритме (класс рекомендаций I, уровень доказанности А).
Гликозиды имеют три основных механизма действия – положительный инотропный, отрицательный хронотропный и нейромодуляторный эффекты.
В настоящее время в клинической практике в подавляющем большинстве случаев используется дигоксин, обладающий оптимальными фармакодинамическими свойствами и доказанной клинической эффективностью (уровень доказанности А). Применение других гликозидов для длительного лечения больных ХСН (например, Лантозида С) не имеет оснований. Этот препарат хуже всасывается в желудочно-кишечном тракте, а соответственно подбор его доз затруднен. Кроме того, не имеется исследований, подтверждающих его эффективность.
Применение короткодействующих сердечных гликозидов для внутривенного введения (Строфантин К) крайне ограничено: только в случаях обострения СН на фоне тахисистоличе ской формы мерцания предсердий. И даже в этом случае предпочтительным выглядит восстановление синусового ритма.
Мощное положительное инотропное действие гликозидов проявляется при их применении в высоких дозах (для дигоксина более 0, 375 мг /сут). Однако использование высоких (более 0, 375 мг) доз дигоксина чревато развитием интоксикации и является предиктором негативного влияния на прогноз больных ХСН (уровень доказанности А). Поэтому дигоксин у больных ХСН всегда должен применяться в малых дозах: до 0, 25 мг/ сут (для больных с массой тела более 85 кг до 0, 375 мг / сут, а при массе тела менее 65 кг – до 0, 125 мг / сут). В таких дозировках он действует преимущественно как нейрогормональный модулятор, оказывает слабое положительное инотропное действие и не стимулирует развитие нарушений сердечного ритма [273–275].
|
|
|
При явлениях почечной недостаточности суточная доза дигоксина должна быть уменьшена пропорционально снижению клиренса креатинина (в этих случаях возможно применение дигитоксина). У пожилых больных суточные дозы дигоксина должны быть снижены до 0, 0625–0, 125 мг. При мерцательной аритмии дигоксин можно использовать в качестве средства «первой линии» благодаря его способности замедлять атриовентрикулярную проводимость и снижать ЧСС (а не из-за положительного инотропного действия).
При применении сердечных гликозидов у женщин чаще, чем у мужчин, возникают интоксикация и риск жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма сердца, что связано с более высокими концентрациями, в частности, дигоксина, создающимися в крови при приеме одинаковых доз. Поэтому рекомендуется назначать им более низкие дозы и контролировать уровень дигоксина в крови.
Предпочтительным является сочетание сердечных гликозидов с β -АБ, при котором лучше контролируется ЧСС, снижается риск опасных для жизни желудочковых нарушений ритма сердца и уменьшается опасность обострения коронарной недостаточности.
Дополнительные средства в лечении ХСН.
Статины
Практические рекомендации по применению статинов у больных с риском и с уже развившейся ХСН:
· Статины являются эффективным средством профилактики появления ХСН у больных с наличием коронарной болезни сердца.
|
|
|
· Применение статинов при уже развившейся ХСН не сопровождается улучшением прогноза больных, независимо от этиологии.
· У больных с ишемической этиологией ХСН применение розувастатина в дополнение к оптимальной терапии ХСН позволяет снижать число госпитализаций (в том числе из-за обострения ХСН) и уменьшать вероятность ОИМ и инсульта.
· Переносимость розувастатина не отличается от плацебо даже у пациентов с выраженной ХСН.
· Если статины были назначены больному с коронарной болезнью сердца, терапия может быть (и должна! ) безопасно продолжена при присоединении симптомов ХСН.
Для практического использования у больных ишемической этиологией ХСН сегодня рекомендуется применение розувастатина в дозе 10 мг / сут. При уровне общего ХС менее 3, 2 ммоль / л от применения статинов необходимо воздержаться. Кроме того, в первые три месяца лечения больных ХСН статинами требуется регулярный контроль уровней печеночных трансаминаз, а также креатинфосфокиназы. При повышении уровня АСТ и АЛТ более чем в три раза от исходных или КФК в 10 раз выше нормы, а также при появлении мышечных болей лечение статинами необходимо прервать.
Антикоагулянты
Учитывая, что ХСН – это состояние, при котором возрастает риск тромбоэмболий и инсультов, важную роль в терапии этого синдрома играют антикоагулянты.
Оральные непрямые антикоагулянты (синкумар, варфарин) обязательны для лечения больных с мерцательной аритмией и повышенным риском тромбоэмболий. Повышенный риск регистрируется у пациентов, имеющих мерцательную аритмию в сочетании с одним из следующих факторов (степень доказанности А):
· пожилой возраст
· наличие тромбоэмболий в анамнезе
· сведения об инсультах и транзиторных нарушениях мозгового кровообращения
· наличие внутрисердечных тромбов
· резкое снижение ФВ (< 35 %) и расширение камер сердца (КДР > 6, 5 см)
· наличие в анамнезе операций на сердце
Непрямые антикоагулянты при ХСН не могут быть заменены антитромботическими средствами (аспирин, клопидогрел или их комбинация), т. к. эффективность лечения достоверно снижается, а по риску осложнений (кровотечений) комбинация аспирина с клопидогрелом не отличаетсяот варфарина (степень доказанности А). Эффективность лечения варфарином зависит от достигнутой степени антикоагуляции, причем показатель международного нормализованного отношения (МНО) в ходе лечения должен быть больше 2, 0. Для уменьшения риска геморрагических осложнений антикоагулянты должны применяться при тщательном контроле (раз в месяц) МНО. При контроле за показателем МНО и поддержании его в пределах 2, 0–3, 0 количество кровотечений при лечении варфарином оказывается вдвое меньше, чем при назначении комбинации антиагрегантов (аспирин + клопидогрел). Регулярный контроль и поддержание МНО в нормальных значениях уменьшает риск геморрагических осложнений при лечении варфарином на 50 %.
|
|
|
Доказательств эффективности антикоагулянтов у больных ХСН с синусовым ритмом (даже при дилатации сердца и наличии тромбов) в настоящее время нет, поэтому в этих случаях их применение остается в компетенции лечащего врача.
|
|
|
